《半年腎病綜合征》課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第四章腎病綜合征

（nephroticsyndrome）黃莉?qū)W時(shí)數(shù)：2.5學(xué)時(shí)1醫(yī)學(xué)PPT1、掌握腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的使用原則。講授目的和要求2醫(yī)學(xué)PPT一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．大量蛋白尿：＞3.5g/天2．低白蛋白血癥：＜30g/L3．水腫4．高脂血癥3醫(yī)學(xué)PPT二、病理生理（一）、大量蛋白尿腎小球?yàn)V過膜的分子屏障及電荷屏障受損時(shí)，通透性增加導(dǎo)致尿中大量丟失蛋白?！叭摺保ǜ哐獕骸⒏叩鞍?、大量輸注血漿蛋白）可以加重蛋白尿的排除。4醫(yī)學(xué)PPT（二）、血漿蛋白減低

1、丟失↑白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白

2、近曲腎小管上皮細(xì)胞分解↑

3、攝入不足

4、肝合成不足易感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。5醫(yī)學(xué)PPT（三）、水腫低蛋白血癥→血膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)的水鈉潴留（四）、高脂血癥（膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白濃度增加）肝臟合成脂蛋白↑脂蛋白分解和外周利用↓6醫(yī)學(xué)PPT三、病理類型及其臨床特征主要病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化7醫(yī)學(xué)PPT三、病理類型及其臨床特征（一）．微小病變?。海∕inimalchangedisease

MCD）1．病理

光鏡：腎小球基本正常，腎小管嚴(yán)重脂肪變性。

★電鏡：廣泛足突融合，無電子致密物

免疫熒光：陰性8醫(yī)學(xué)PPT9醫(yī)學(xué)PPT10醫(yī)學(xué)PPT11醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)：（1）好發(fā)于兒童、老人（2）血尿：15%鏡下血尿,無肉眼血尿

（3）無持續(xù)性高血壓及腎功能減退（4）90%激素敏感，但易復(fù)發(fā)12醫(yī)學(xué)PPT（二）．系膜增生性腎小球腎炎（mesangialploliferativeglomerulonephritis，MsPGN）

1．病理

光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生可分輕、中、重度。免疫熒光：分為IgA和非IgA腎病沉積于系膜和毛細(xì)血管壁(顆粒樣)電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物13醫(yī)學(xué)PPT14醫(yī)學(xué)PPT15醫(yī)學(xué)PPT16醫(yī)學(xué)PPT17醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)：

(1)發(fā)病率高（30%）、好發(fā)青少年男性。（2）約50%有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，甚至可呈急性腎炎綜合征。（3）血尿：IgA腎病幾乎100%，非IgA腎病約70%

18醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)：

（4）隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。（5）對(duì)激素及細(xì)胞毒類藥敏感與病理改變輕重有關(guān)。19醫(yī)學(xué)PPT（三）．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangialcapillaryploliferativeglomerulonephritis，MPGN）

1．病理：光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度彌漫性增生，廣泛插入腎小球基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，雙軌征形成。

免疫病理：lgG、C3顆粒狀沉積于系膜及毛細(xì)血管壁

電鏡：的系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。20醫(yī)學(xué)PPT21醫(yī)學(xué)PPT22醫(yī)學(xué)PPT23醫(yī)學(xué)PPT24醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)

（1）好發(fā)于青壯年男性。（2）可有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。亦可隱匿起?。?）血尿：100%血尿，可見肉眼血尿。25醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)

（4）C3↓：50-70%持續(xù)降低。（5）常持續(xù)進(jìn)展，腎功能、高血壓、貧血出現(xiàn)早。（6）激素、細(xì)胞毒藥物成人無效，僅對(duì)部分兒童有效。26醫(yī)學(xué)PPT（四）．膜性腎病（membranousnephropathy，MN）1．病理

光鏡：①早期在GBM上皮側(cè)見到多數(shù)排列整齊的 嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色）

②釘突形成（PASM染色），GBM增厚。

免疫病理：

lgG、C3沿毛細(xì)血管壁呈高亮度細(xì)顆粒狀均勻一致沉積。此病特征

電鏡：基底膜上皮側(cè)有電子致密物沉積、有釘突、足突廣泛融合。

27醫(yī)學(xué)PPT28醫(yī)學(xué)PPT29醫(yī)學(xué)PPT30醫(yī)學(xué)PPT31醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)：

（1）好發(fā)于中老年男性（2）隱匿起?。?0%表現(xiàn)為NS（3）血尿：20-40%伴鏡下血尿，無肉眼血尿32醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)：

（4）進(jìn)展緩慢：5~10年→腎功能減退

（5）極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（6）約1／4自行緩解； 未出現(xiàn)釘突→激素、細(xì)胞毒藥敏感， 出現(xiàn)釘突→激素、細(xì)胞毒藥療效差。33醫(yī)學(xué)PPT（五）．局灶性、節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalsclerosis，F(xiàn)SGS）

1．病理：

光鏡：局灶性、節(jié)段性腎小球硬化相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化免疫熒光：IgM常伴C3大塊樣沉積在病變的腎小球

電鏡：足突廣泛融合34醫(yī)學(xué)PPT35醫(yī)學(xué)PPT36醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)

（1）好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。（2）血尿發(fā)生率高（約75%），可見肉眼血尿（約20%）（3）確診時(shí)常有腎功能減退（30%）及高血壓（50%）37醫(yī)學(xué)PPT2．臨床表現(xiàn)

（4）常出現(xiàn)近端小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿。腎功能多進(jìn)行性下降。（5）50%對(duì)激素、細(xì)胞毒類藥療效不佳，50%緩慢起效（4個(gè)月）頂端型→療效好塌陷型→療效好差38醫(yī)學(xué)PPT四、并發(fā)癥（一）．感染(infection)①原因：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降、激素治療。②常見部位：呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔等感染。

③后果：影響療效或者NS復(fù)發(fā)，甚至死亡39醫(yī)學(xué)PPT（二）．血栓、栓塞并發(fā)癥

（Thrombosisandthromboembolism）

1．原因（1）凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡：大分子凝血因子合成大于丟失、小分子抗凝因子則丟失大于合成。（2）血小板功能亢進(jìn)（3）血粘度增加（血液濃縮、高血脂）（4）激素、利尿劑加重高凝狀態(tài)2．腎V、肢體V、下腔V、肺、腦血栓。40醫(yī)學(xué)PPT（三）．急性腎功能衰竭（acuterenalfailure）

原因：1．膠體滲透壓下降→腎前性氮質(zhì)血癥。

2．腎間質(zhì)水腫、大量管型阻塞腎小管。41醫(yī)學(xué)PPT（四）．蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂

營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙免疫力低下、微量元素缺乏低T3綜合征高脂血癥42醫(yī)學(xué)PPT五、診斷和鑒別診斷一、是否腎病綜合征二、是否原發(fā)性腎病綜合征三、明確病理類型（有條件時(shí)）四、有無并發(fā)癥43醫(yī)學(xué)PPT五、診斷和鑒別診斷分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性

MCD MsPGNMNMPGNMCDFSGS繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE腎炎糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合征乙肝病毒相關(guān)腎炎骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病

44醫(yī)學(xué)PPT診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎病綜合征

（一）．過敏性紫癜腎炎好發(fā)于兒童典型皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便

（二）．系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于女性多系統(tǒng)受損多種自身抗體

45醫(yī)學(xué)PPT診斷和鑒別診斷（三）.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

好發(fā)于兒童及青少年

病理類型：膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎并排除LN腎組織HBV抗原沉積46醫(yī)學(xué)PPT診斷和鑒別診斷（四）．糖尿病腎病

好發(fā)于中、老年DM10余年后出現(xiàn)腎綜出現(xiàn)后較快進(jìn)入腎衰常伴隨特征性的眼底改變47醫(yī)學(xué)PPT診斷和鑒別診斷（五）、腎淀粉樣變

好發(fā)于中老年

原發(fā)性病因不明累及心、腎、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)

繼發(fā)性

繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤累及腎、肝、脾等器官腎受累時(shí)體積增大（確診需腎活檢病理）48醫(yī)學(xué)PPT診斷和鑒別診斷（六）、骨髓瘤性腎病

好發(fā)于中、老年男性骨髓顯示漿細(xì)胞異常增生（＞15%）血清異常球蛋白增高，蛋白電泳M帶尿本周氏蛋白陽性X線：顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨園形、邊緣清楚如鑿孔樣溶骨性損害49醫(yī)學(xué)PPT治療一、一般治療嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥應(yīng)臥床休息。飲食優(yōu)質(zhì)蛋白0.8~1.0g/（kg·d）熱量30~35kcal/（kg·d）

水腫低鹽（＜3g/d）少吃動(dòng)物脂肪酸（飽和脂肪酸）多吃植物油、魚油（不飽和脂肪酸）富含可溶性纖維（如燕麥、豆類）食物50醫(yī)學(xué)PPT二．對(duì)癥：

1．利尿、消腫：（1）噻嗪類利尿劑：作用于遠(yuǎn)端小管前段、髓袢升支厚壁段抑制鈉、鉀、氯的重收（2）潴鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)端小管后段排鈉、氯、潴鉀（3）袢利尿劑：作用于髓袢升支排氯、鈉、鉀51醫(yī)學(xué)PPT（4）滲透性利尿作用：①提高膠體滲透壓②腎小管腔高滲藥物：低分子右旋糖酐、706代血漿注意：尿量＜400ml/天慎用（誘發(fā)滲透性腎病）

52醫(yī)學(xué)PPT（5）白蛋白

適應(yīng)癥：嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度水腫、少尿副作用：腎小球高濾過腎小管高代謝腎間質(zhì)纖維化損害腎功能影響激素療效誘發(fā)心衰53醫(yī)學(xué)PPT利尿原則不宜過快過猛其后果

電解質(zhì)紊亂血容量不足加重血液高粘狀態(tài)誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥54醫(yī)學(xué)PPT2、減少尿蛋白

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用：

①降壓②降低腎小球內(nèi)壓③影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑55醫(yī)學(xué)PPT三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)（一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）抑制炎癥反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性利尿，消除尿蛋白的療效56醫(yī)學(xué)PPT激素的使用原則：

1、起始足量：

潑尼松1mg/(kg·d)一般口服8周，必要時(shí)12周。2、緩慢減藥：

每1-2周減原用量10%， 減至20mg/d時(shí)，癥狀易反復(fù)，更加緩慢減量。3、長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（10mg/d）為維持量，再服半年左右。

57醫(yī)學(xué)PPT激素的使用方法：

用法:全日量早上頓服。維持用藥期間:兩日量隔日早上頓服肝功能損害，水腫嚴(yán)重,潑尼松療效不佳

↓潑尼松龍（等劑量）58醫(yī)學(xué)PPT根據(jù)對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)可分為激素敏感型：用藥8-12周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型：激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗型：用藥8-12周無效59醫(yī)學(xué)PPT激素副作用長(zhǎng)期應(yīng)用激素易出現(xiàn)：感染藥物性糖尿病骨質(zhì)疏松，少數(shù)發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死消化道癥狀精神情緒變化等60醫(yī)學(xué)PPT（二）細(xì)胞毒藥物

用于“激素抵抗型”、“激素依賴型”一般不首選和單獨(dú)用藥1、環(huán)磷酰胺：為最常用的免疫抑制劑之一

用法:2mg/(kg·d)分1~2次口服

0.2g+NS20mlivQod

0.6g+NS200mlivdrip×2天每2周一次

1g＋NS200mlivdrip每月一次累積量（總量）6～8克或150mg/kg。61醫(yī)學(xué)PPT環(huán)磷酰胺副作用

骨髓抑制中毒性肝損害性腺抑制（尤其男性）脫發(fā)胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎62醫(yī)學(xué)PPT2、氮芥目前少用3、其它:硫唑嘌呤苯丁酸氮芥63醫(yī)學(xué)PPT（三）環(huán)孢素A

作用機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞

應(yīng)用：激素及細(xì)胞毒無效的難治性腎病綜合征用法：5mg/(kg·d)分二次口服血濃度谷值100~200ng/ml服藥2~3個(gè)月后緩慢減量共服半年

副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛牙齦增生64醫(yī)學(xué)PPT(四)麥考酚嗎乙酯(MMF)作用機(jī)制：抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成

用法：1.5-2.0g/d分二次口服共服半年減量維持半年

副作用：相對(duì)較少65醫(yī)學(xué)PPT不同病理類型的治療方法：1、微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎：以激素治療為主療效差，反復(fù)發(fā)作可并用細(xì)胞毒藥物66醫(yī)學(xué)PPT2、膜性腎?。?/p>

①嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能和腎小管的較重可逆性病變→激素聯(lián)合烷化劑或環(huán)胞素②控制血壓、應(yīng)用ACEI③血肌酐>354umol/L、腎活檢有嚴(yán)重間質(zhì)纖維化→不用免疫抑制劑④防止血栓、栓塞并發(fā)癥（降脂及抗血小板聚集治療）67醫(yī)學(xué)PPT3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化

激素治療30-50%有效，但顯效慢足量潑尼松1mg/(kg·d)3-4個(gè)月足量激素6個(gè)月無效→激素抵抗→CSA68醫(yī)學(xué)PPT4、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差部分兒童長(zhǎng)期足量激素可延緩腎功能惡化成人激素和細(xì)胞毒藥物無效減少尿蛋白

抗凝藥物及抗血小板藥（阿司匹林325mg/d

和或潘生丁100mgtid6~12月）

69醫(yī)學(xué)PPT四、中醫(yī)藥治療根據(jù)病情及激素、細(xì)胞毒藥物應(yīng)用情況相應(yīng)辨證論治免疫抑制中藥：雷公藤多甙20mgTid火把花根片3~5片Tid

副作用：性腺抑制、肝功能受損白細(xì)胞減少、急性腎功衰70醫(yī)學(xué)PPT五、并發(fā)癥的防治（一）感染：發(fā)生感染及時(shí)積極治療選用（敏感、強(qiáng)效且無腎毒性）的抗生素明確感染灶者盡快去除

嚴(yán)重感染難以控制激素減量或停用71醫(yī)學(xué)PPT（二）