惡性心律失常課件

危險(xiǎn)性心律失常1編輯版ppt定義心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常，可以迅速導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克甚至心搏驟停的心律失常稱為危險(xiǎn)性心律失常。護(hù)士應(yīng)熟練掌握心電圖，能夠識(shí)別心律失常，特別是致命性心律失常，熟悉常用抗心律失常藥物的作用、使用方法等，并掌握急診非藥物治療（如電除顫）的配合。2編輯版ppt心律失常的分類

按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動(dòng)性逸搏逸搏心律主動(dòng)性期前收縮撲動(dòng)、顫動(dòng)陣發(fā)性心動(dòng)過速竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等3編輯版ppt病因危險(xiǎn)性心律失常有許多潛在的病因，有的有癥狀，有的無癥狀。器質(zhì)性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等長(zhǎng)QT綜合征4編輯版ppt發(fā)病機(jī)制心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成的異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變或內(nèi)在的病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。此外，原來無自律的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常可以產(chǎn)生折返，折返是快速心律失常的最常見發(fā)病機(jī)制。5編輯版ppt病情評(píng)估與判斷初始評(píng)估：評(píng)估任何危險(xiǎn)性心律失?；颊叩年P(guān)鍵是確定是否存在脈搏，如果沒有脈搏，立即心肺復(fù)蘇，如果存在脈搏，判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，如不穩(wěn)定，需要緊急處理進(jìn)一步評(píng)估：快速性心律失?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，評(píng)估心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則。6編輯版ppt心律失常的臨床表現(xiàn)1.心悸：心律不規(guī)則。2.胸悶、胸痛：快速性心律失常增加心肌耗氧量誘發(fā)或加重冠狀動(dòng)脈供血不足。3.氣急：快速性心律失常誘發(fā)或加重心力衰竭。4.黑朦、暈厥：嚴(yán)重的心電過緩或極其快速的室性心動(dòng)過速減少心輸出量，導(dǎo)致短暫的腦供血不足。5.昏迷心搏停止持續(xù)，繼之呼吸停止。7編輯版ppt（1）P波為左右心房除極波。（2）PR間期為心房激動(dòng)傳導(dǎo)到心室所需時(shí)間。（3）QRS波群為左右心室除極波。（4）ST段反映心室緩慢復(fù)極過程。（5）T波反映心室快速復(fù)極過程。（6）QT間期為心室除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間。（7）U波為心室后繼電位變化。8編輯版ppt心電圖波形、波段的命名及測(cè)量9編輯版ppt常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖右手---紅左手---黃左腳---綠右腳---黑肢體導(dǎo)聯(lián)放置10編輯版ppt正常心電圖型PIP－QRS－ST－T－UI直立，PaVR倒置P-R間期：P波開始至QRS波群開始0.12-0.20sQRS時(shí)間：0.06-0.10sST：略呈上斜型T：與QRS波群方向一致U：與T方向一致、直立11編輯版ppt心率估算法

心率數(shù)一個(gè)RR間期的大格300115021003754605506407.5……

……

12編輯版ppt幾種常見的危險(xiǎn)性心律失常房顫正發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速室撲和室顫Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥13編輯版ppt房顫

定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫輕重取決于心室率的快慢，

心室率>120次/分,患者出現(xiàn)心悸胸悶等現(xiàn)象則需要處理心室率>150次/分,患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭心室率>180次/分,可能引起室顫病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見

陣發(fā)性房顫：正常人情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒

精中毒、部分由器質(zhì)性心血管病引起14編輯版ppt100～160次/分快速率房顫<100次/分慢速率房顫心電圖特點(diǎn)：★P波消失，代之以“f”波（頻率350-600次）★R-R間期絕對(duì)不等★QRS波正常。房顫

15編輯版ppt心房顫動(dòng)臨床表現(xiàn)心室率不快，病人可無不適；若心室率超過150次/分，病人可表現(xiàn)為心絞痛和心力衰竭現(xiàn)象。陣發(fā)性房顫可突然發(fā)生，突然終止。聽診：心律極不規(guī)則、心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀。16編輯版ppt

1、積級(jí)治療原發(fā)病2、陣發(fā)性：如持續(xù)時(shí)短，偶發(fā)、癥狀不明顯者可不治療。3、持續(xù)性：①控制心室率＋抗凝

②藥物復(fù)律或電復(fù)律術(shù)4、慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：華法林5、射頻消融術(shù)房顫治療要點(diǎn)：17編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT

定義：簡(jiǎn)稱室上速，指起源于希氏束分支以上的陣發(fā)性、規(guī)則、快速性心律，相當(dāng)于一系列快速重復(fù)出現(xiàn)的期前收縮。癥狀輕重取決于心率快速程度與持續(xù)時(shí)間病因：較多見于無器質(zhì)性心臟病的病人，亦見于器質(zhì)性心臟病者，如風(fēng)心病，高心病，冠心病，甲亢性心臟病等。18編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT心電圖特點(diǎn)★心率150～250次/分，心律規(guī)則★P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）★波形態(tài)及時(shí)限正?！锲鹬雇蝗唬ǔＳ梢粋€(gè)期前收縮觸發(fā)★暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置19編輯版ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT治療要點(diǎn)：1、刺激迷走神經(jīng)2、藥物：腺苷為首選藥

3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動(dòng)過速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈20編輯版ppt室性心動(dòng)過速

定義：簡(jiǎn)稱室速，指連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室性期前收縮，期間沒有正常的搏動(dòng)。如不及時(shí)處理，可發(fā)展為心室顫動(dòng)病因：1、室速多見于器質(zhì)性心臟病的病人，最常見為冠心病，特別是心肌梗死。2、其次是心肌病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、心力衰竭等。3、其他如洋地黃中毒、缺氧、電解質(zhì)紊亂等。21編輯版ppt臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診HR：140～220次/分，心律稍不規(guī)則

S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性）室性心動(dòng)過速

22編輯版ppt室性心動(dòng)過速23編輯版ppt心電圖特點(diǎn)★心室率一般為100～250次/分，心律可稍不規(guī)則★三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早★QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，

T與R方向相反★多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離★?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過速24編輯版ppt多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速25編輯版ppt室性心動(dòng)過速

搶救要點(diǎn)1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物普羅帕酮或胺碘酮3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療首選苯妥英鈉。26編輯版ppt尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速定義：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，可以進(jìn)展為室顫和猝死。27編輯版ppt尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

★QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位線上下扭

轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200-250次/分

★QT間期通常超過0.5秒

★U波顯著28編輯版ppt扭轉(zhuǎn)型室速的緊急治療首先尋找并處理ＱＴ延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等,停用一切可能引起或加重ＱＴ延長(zhǎng)的藥物采用藥物終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑2～5ｇ靜注(3～5min)，然后以2～20mg/min速度靜滴無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注29編輯版ppt室撲和室顫病因：常見于冠心病、心肌病、瓣膜病，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，并發(fā)房顫或房撲的預(yù)激綜合癥。洋地黃或腎上腺類藥物中毒以及觸電、雷擊、低溫等。臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查：

心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到30編輯版ppt室撲ECG特點(diǎn)

★呈正弦波圖形，波幅寬大而規(guī)則

★頻率為150-300次/分

★有時(shí)難與室速鑒別31編輯版ppt室顫ECG特點(diǎn)

★

P-QRS-T波群完全消失

★形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）

★頻率為150～500次/分32編輯版ppt室顫

治療要點(diǎn)：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救1、立即胸外心臟按壓，人工呼吸2、立即直流電非同步電擊除顫3、其他搶救措施同心臟驟停33編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅰ度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）ECG特點(diǎn)：

P-R間期>0.20S

每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）34編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特點(diǎn)：

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落35編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特點(diǎn)：

P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)

有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2

QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定36編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特點(diǎn)：

P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)Ⅲ度：癥狀:阿-斯聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR20～40次/分37編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯病因：正常人或運(yùn)動(dòng)員迷走張力增高時(shí)。急性心肌梗死、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病，先心病等洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧。臨床表現(xiàn)：

一度很少有癥狀。二度可有心悸和心搏脫落感。三度可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心力衰竭、阿-斯綜合癥等癥狀。處理要點(diǎn)：對(duì)一度和二度Ⅰ型者，心室率不過慢無須治療，對(duì)Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度者可用阿托品、異丙腎上腺素提升心率。癥狀明顯者首先心臟起搏治療。38編輯版ppt心律失常的處理

1.藥物治療鈉通道阻滯劑β

–受體阻滯體美托洛爾普萘洛爾鉀通道阻滯劑胺碘酮索他洛爾鈣內(nèi)流阻滯劑維拉帕