急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及休克病人液體復(fù)蘇

急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

及休克病人液體復(fù)蘇

黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科陳朝金提要急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估休克病人液體復(fù)蘇急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（癥狀和體征）P﹤60bpm

或﹥120bpmR﹤12bpm或﹥24bpmSBP﹤90mmHg或﹥180mmHgT﹥39℃意識(shí)模糊、喪失或煩躁、譫妄皮膚蒼白、青紫出血量>500ml呼吸困難抽搐劇痛急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（病因）

心肌梗死心絞痛心源性休克心力衰竭急性腦血管病癲癇發(fā)作高血壓危象嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病氣胸急性肺水腫過敏反應(yīng)中毒嚴(yán)重急腹癥嚴(yán)重創(chuàng)傷中暑溺水電擊晚期腫瘤等急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值----檢驗(yàn)科）項(xiàng)目低值危急值高值危急備注血鉀（mmol/L）<3.0>6.0血鈉（mmol/L）<110

≥170血氯（mmol/L）<

80>120血糖（mmol/L）<2.8>20血鈣（mmol/L）<1.5>3.5血紅蛋白（g/L）<45≥250g/L白細(xì)胞(/L)<1.5*109>100*109血小板(/L)<20*109>600*109凝血酶時(shí)間(s)>20活化部分凝血酶原時(shí)間(s)>60纖維蛋白原（g/L）<1.5血淀粉酶U/L>350尿淀粉酶U/L>600血?dú)夥治鯬H<7.0>7.6血?dú)夥治鯬CO2<20>70血?dú)夥治鯬O2<40肌鈣蛋白陽(yáng)性HAV-Ab/HCV-Ab/HIV-Ab陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值---超聲科）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；妊娠晚期胎盤早剝；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少<=5cm,合并胎兒呼吸、心跳過快（>160bpm）或過慢（<120bpm）;四肢深動(dòng)脈及深靜脈急性栓塞；全心擴(kuò)大合并急性心衰；大量心包積液合并心包填塞；大面積心肌壞死。急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值---心電圖）心臟停搏急性心肌缺血急性心肌損傷急性心肌梗死致命性心律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)室性心動(dòng)過速多源性、RonT型室性早搏頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)心室率大于180次/分的心動(dòng)過速二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩大于3秒的心室停搏(長(zhǎng)間歇）低鉀u波增高急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值---影像科1

）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15%以上；耳源性腦膿腫。脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值---影像科

2）呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞；縱隔擺動(dòng)（2）急性主動(dòng)脈夾層5、消化系統(tǒng)（1）食道異物（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（3）急性膽道梗阻（4）急性出血壞死性胰腺炎（5）肝胰脾腎等腹腔臟器出血頜面部五官急癥：（1）眼眶內(nèi)異物（2）眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折（3）頜面部、顱底骨折急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（非疾病因素）一般情況：年齡、性別、體重、家族史等病人地域：病人及家屬社會(huì)地位、受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件病人家庭關(guān)系是否復(fù)雜病人及家屬性格和心理狀態(tài)病人及家屬期望值醫(yī)患溝通是否到位

急救理念先“打”后“瞄”

首先維持基本生命體征，為進(jìn)一步救治贏得時(shí)機(jī)，而達(dá)到“救”的目的；然后尋找病因，處理基礎(chǔ)疾病。(通俗地講“先救命后治病”）休克病人液體復(fù)蘇休克概述休克是由于各種致病因素作用引起的有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見、最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞氧供，維持細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。從病因分為：

低血容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克休克的臨床分期休克代償期：精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心動(dòng)過速、血壓驟降，也可略降，甚或正常或升高，脈壓縮小，尿量正?；驕p少。休克抑制期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志不清或昏迷，口唇發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓更小。嚴(yán)重時(shí)全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏不清、血壓測(cè)不出，無尿，代謝性酸中毒等。皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或表現(xiàn)消化道出血提示已進(jìn)展至DIC。嚴(yán)重低氧血癥，可能并發(fā)ARDS.休克的診斷1，具有休克的誘因2，意識(shí)障礙3，脈搏＞100bpm或不能觸及4，四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間＞2秒）；皮膚花斑、粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量＜0.5ml/(kg.h)或無尿。5，收縮壓＜90mmHg6，脈壓＜30mmHg7，原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7中的一項(xiàng)即可診斷。休克的特殊情況診斷同時(shí)應(yīng)對(duì)休克的病因及早作出判斷應(yīng)注意不典型的原發(fā)病，特別是老年人應(yīng)重視休克的早期表現(xiàn)對(duì)重要器官功能障礙要早期識(shí)別低血壓與休克的鑒別（體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓）；不同類型休克的鑒別。休克的治療治療原則：首先是穩(wěn)定生命體征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提下進(jìn)行病因治療。具體措施：1，一般措施：⑴鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動(dòng)；仰臥頭低位，下肢抬高20°-30°（心衰或肺水腫者半臥位或端坐位）。⑵行心電、血壓、血氧飽和度和呼吸監(jiān)測(cè)、休克指數(shù)（HR/SBP)。⑶留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量，注意保暖。⑷血常規(guī)、血?dú)狻⒀?、心電圖、胸片及CVP等。2，原發(fā)病的治療：是治療的關(guān)鍵。3，補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）：靜脈穿刺針口徑大，必要時(shí)建立2—3條通路或行中心靜脈插管；低血容量性休克為快速擴(kuò)容。4，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：5，改善低氧血癥：6，應(yīng)用血管活性藥物：在未補(bǔ)足500ml液體時(shí)不宜用升壓藥。7，其他藥物：8，防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙9，其他：果糖低血容量性休克應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害:

低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。低血容量性休克傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg·h)、心率>100／min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)。在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義低血容量性休克的監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè)

迄今為止,休克的監(jiān)測(cè)及復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)——血壓、脈率、脈壓和尿量仍是判斷休克和指導(dǎo)復(fù)蘇的常用指標(biāo)。一般臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)還包括皮溫和色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等。(休克指數(shù)：脈率/收縮壓）

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1.動(dòng)脈壓:

2.CVP和PAWP:3.CO和SV:

氧代謝監(jiān)測(cè)

1.脈搏氧飽和度(SPO2):

2.DO2和SVO2:3.動(dòng)脈血乳酸:低血容量性休克的治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血。對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT在內(nèi)的各種必要手段來查找病因。液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。低血容量性休克的治療晶體液：

液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。高張鹽溶液的復(fù)蘇方法起源于20世紀(jì)80年代。包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)及11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見。低血容量性休克的治療膠體液臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。低血容量性休克的治療目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。復(fù)蘇液體的輸注靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。輸血治療：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。低血容量性休克的治療血管活性藥與正性肌力藥：

低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。糾正代謝性酸中毒:強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。低血容量性休克的治療腸黏膜屏障功能的保護(hù)：失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。近年來，人們認(rèn)為腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容復(fù)溫:嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常對(duì)出血未控制的失血性休克病人:早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)1、傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)治療有積極臨床意義,但不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。2、動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率在臨床研究和實(shí)踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨(dú)特作用,與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),評(píng)估復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。3、堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān),復(fù)