肺結分析課件

【病因和發(fā)病機制】一、結核菌引起人類結核病的主要為人型結核菌、牛型感染少見。二、感染途徑呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑飛沫感染為最常見的方式傳染源主要是排菌的肺結核患者（尤其是痰涂片陽性、未經治療者）的痰液?！静∫蚝桶l(fā)病機制】三、人體的反應性（一）免疫與變態(tài)反應（二）初感染與再感染

【病理】

一、結核病的基本病理變化（一）滲出為主的病變表現為充血、水腫與白細胞浸潤。（二）增生為主的病變（三）變質為主的病變（干酪樣壞死）二、結核病灶的播散與惡化【結核菌感染與肺結核的發(fā)生、發(fā)展】一、原發(fā)型肺結核二、血行播散型肺結核三、浸潤型肺結核四、慢性纖維空洞型肺結核【臨床表現】典型肺結核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病灶輕微，無顯著癥狀，經X線健康檢查時偶被發(fā)現?！九R床表現】體征【實驗室和其他檢查】一、結核菌檢查Bactec法（自動快速檢測法）

原理：間接測定分支桿菌的代謝產物。即在7H12培養(yǎng)基內加入放射性14C棕櫚酸底物，若有分支桿菌存在則利用14C棕櫚酸底物產生放射性14CO2?！緦嶒炇液推渌麢z查】二、結核病的血清學診斷

1．結核菌抗體檢查

■酶聯免疫法（EliSA）陽性率為62%-94.7%特異性91.2%-94%

■放免法

■酶聯免疫電泳技術（EliEP）【實驗室和其他檢查】2．血清結核抗原檢查

可快速獲得結核病早期診斷指標，能彌補結核抗體早期敏感性差的不足

初診肺結核

●結核抗體陽性率43%

●結核抗原陽性率78%

●兩者同時檢測，可提高診斷

敏感性達93%

【實驗室和其他檢查】3．活動性結核標志物（ATM）檢測

ATM的診斷★敏感性為86.6%，★特異性96.05%，★有效率達83.1%。

優(yōu)點：檢出結果不受患者有無預防接種

和曾否患過結核病的影響?！緦嶒炇液推渌麢z查】4．結明（MycoDotTM）結核病快捷診斷

●總敏感率為70.2%，

●特異性95%，

●對涂片陰性及菌陰肺結核有一定的

診斷價值。

優(yōu)點：簡便、快速、不需要任何儀器設備，適合基層醫(yī)院使用。【實驗室和其他檢查】三、結核病的細胞免疫檢測

1.肺結核病人紅細胞C3b受體花環(huán)、免疫復合物花環(huán)、紅細胞免疫調節(jié)因子測定法。

2．白細胞介素-2（Tnterleukin-2,IL-2）及可溶性白介素-2受體（SIL-2R）的檢測3．T淋巴細胞亞群檢測

T淋巴細胞（主要是T4）減少是未經治療的活動性肺結核病人的共同特點。

【實驗室和其他檢查】四、結核病的基因診斷

1．聚合酶鏈式反應（ploymerasechainreaction,PCR）

優(yōu)點：快速、簡便、不需預培養(yǎng)、敏感性高、特異性強，敏感性達98%，特異性62.6%-98%，陽性率較培養(yǎng)法高12%-43%。

缺點：假陽性、假陰性，該技術尚需進一上步完善，需操作者應有較高技術素質。2．核酸探針（DNAprobe）是單鏈DNA分子經同位素、生物素等物標而成。

a8258247【實驗室和其他檢查】3．結核菌的核酸指?。y）技術

定義：用一特異的核酸探針與結核菌分離株基因組，用內切酶酶切片段雜交，經電泳后可呈現清晰的帶譜，或以一對特異寡核苷酸引物擴增也可得帶譜。優(yōu)點：核酸帶譜具有廣泛多形性，可達到結核菌臨床分離株的株鑒定。此外核酸指印技術敏感度可檢測到微小基因的變異，是對緩慢生長的分枝桿菌種、型和株的鑒別有前景的方法。

缺點：技術、場地要求較高，臨床推廣應用受限制?！緦嶒炇液推渌麢z查】五、影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現肺內病變的部位、范圍，有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等?！緦嶒炇液推渌麢z查】六、結核菌素（簡稱結素）試驗是診斷結核感染的參考指標。舊結素（oldtuberculin,OT）是結核菌的代謝產物，由液體培養(yǎng)長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應?！緦嶒炇液推渌麢z查】結素試驗陽性反應僅表示曾有結核感染，并不一定現在患病。結素試驗陰性反應除此之外表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況結核菌感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失?！緦嶒炇液推渌麢z查】嚴重結核病及各種重?；颊邔Y素無反應。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等）患者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性?！驹\斷】痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值?！驹\斷】一、肺結核分為五型

I型：原發(fā)性肺結核；

II型：血行播散型肺結核；III型：浸潤型肺結核；

IV型：慢性纖維空洞型肺結核：

V型：結核性胸膜炎?！驹\斷】二、病變范圍及空洞部位按右、左側，分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上，左側病變記在橫線以下。一側無病變者，以“（—）表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺發(fā)為上、中、下肺野。有空洞者，在相應肺野部位加”0“號。

【診斷】三、痰結核菌檢查痰菌陽性或陰性，分別以（+）或（—）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法?！驹\斷】四、活動性及轉歸（一）進展期應具備下述一項：新發(fā)現的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。（二）好轉期具有以下一項為好轉：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉陰。（三）穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上?！驹\斷】開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者其痰中經常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療?；顒有苑谓Y核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核，其中進展期患者除少數（如急性血行播散粟粒型結核）外，幾乎均有排菌?！驹\斷】穩(wěn)定期【鑒別診斷】一．肺癌中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。二．肺炎三．肺膿腫【并發(fā)癥】結核性膿氣胸、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病【預防】

一．防治系統(tǒng)二．發(fā)現患者涂片陽性排菌者，每年可傳染5~10人。三．管理患者四．治療場所高效抗結核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。目前僅少數癥狀嚴重或有并發(fā)癥者，才需短期住院。五．卡介苗接種接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結核菌感染者（結素試驗陽性）已無必要接種。卡介苗不能預防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情?！局委煛恳唬菇Y核化學藥物治療（簡稱化療）化療原則早期、聯用、適量、規(guī)律和全程用藥2．藥物與結核菌【治療】（二）化療方法1．“標準”化療與短程化療2．間歇用藥、兩階段用藥實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時后，常延緩數天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1~3個月內，每天用藥（強化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。（三）抗結核藥物【治療】（四）化療方案1．初治方案初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）組合為基礎的6個月短程化療方案。（1）前2個月強化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。（2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次），以2S（E）HRZ/4H3R3表示。（3）亦可全程間歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。（4）強化期用異煙肼、鏈霉素及氨基水楊酸鈉（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E）/10HP表示。

（5）強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示【治療】2．復治方案初治化療不合理，結核菌產生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯用敏感藥物。復治病例，一般可用以下方案：（1）2S（E）HRZ/4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。（2）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用如卡那毒素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），應嚴密觀察藥物不良反應，療程以6~12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用藥物已產生耐藥的病例，可將其加入聯用方案。若痰菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停藥指征?！局委煛浚ㄎ澹┎∏榕袛嗯c療效考核、治療失敗1.病情判斷與療效考核（1）臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身乏力、體重下降等結核惡化癥狀及其程度變化。（2）X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監(jiān)測病情轉歸的重要依據，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍、性質，又可前后對照觀察動態(tài)變化。（3）痰菌：肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程度及考核療效的重要指標?！局委煛?．治療失敗療程結束時痰菌未能陰轉，或在療程中轉陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下（HIV感染者）、體質極差等因素有關。耐藥結核?。―R-TB）特別是耐多藥結核?。∕DR-TB）的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰(zhàn)?！局委煛慷畬ΠY治療（一）毒性癥狀（二）咯血大咯血不止者可經纖支鏡發(fā)現出血部位，用去甲腎上腺素2~4mg+4℃生