彌散性血管內(nèi)凝血(病生)

彌散性血管內(nèi)凝血

DIC

disseminatedintravascularcoagulation黃佳祎e738741@126.com

Waterhouse-Friderichsensyndrome華佛氏綜合征暴發(fā)性流腦引起的DIC病例是由腦膜炎雙球菌引起敗血癥休克時(shí)，表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)出血及腎衰所致的臨床綜合征，皮膚有大片瘀斑，本質(zhì)是DIC腦膜炎球菌血癥并發(fā)DIC膿毒血癥并發(fā)DIC定義

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.第一節(jié)概述

凝血與抗凝血的平衡一、凝血系統(tǒng)

因子I：纖維蛋白原因子II：凝血酶原因子III：組織因子（TF)因子IV：鈣因子(Ca2+)因子V：促凝血球蛋白原，易變因子因子VII：轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶因子VIII：抗血友病球蛋白A(AHGA)，抗血友病因子A（AHFA)，血小板輔助因子I，血友病因子VIII或A,因子IX：抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B因子X：STUART(-PROWER)-F，自體凝血酶原C因子XI：ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII：HAGEMAN因子，表面因子因子XIII：血纖維穩(wěn)定因子凝血系統(tǒng)的激活凝血酶原激活物的形成凝血系統(tǒng)的激活共同凝血途徑的三個(gè)階段：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIa

Ca2+外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物凝血酶原激活物二、抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類：以抗凝血酶Ⅲ為代表蛋白酶類組織因子途徑抑制物1、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表

IIa、VII、IXa、Xa屬于絲氨酸蛋白酶，抗凝血酶Ⅲ含精氨酸殘基，可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等肝素可加速其結(jié)合！

內(nèi)皮細(xì)胞2、蛋白酶類:血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S＋＋血栓調(diào)節(jié)蛋白TM凝血酶3、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復(fù)合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)三、纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)的功能主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復(fù)和血管的再生等。

纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性凝血時(shí)：Ⅶa，激肽釋放酶外源性凝血時(shí)：組織型纖溶酶原激活物纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制第二節(jié)DIC的病因和發(fā)生機(jī)制一、DIC的病因病因很多,主要有四大病因感染性疾病惡性腫瘤產(chǎn)科意外

創(chuàng)傷及手術(shù)

（一）感染性疾病(31-43%)細(xì)菌感染、敗血癥病毒真菌立克次體原蟲，螺旋體病因某患兒發(fā)熱，嘔吐、皮膚有出血點(diǎn)，出血點(diǎn)涂片檢查見腦膜炎雙球菌。治療中出血點(diǎn)逐漸增多呈片狀，血壓由入院時(shí)的92/94mmHg（12,2/8.5kPa）降至60/40mmHg（8.0/5.3kPa）。流行性出血熱（漢坦病毒

）（二）惡性腫瘤消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎病因Trousseau綜合征是惡性腫瘤發(fā)生慢性DIC的病例，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的游走性動靜脈血栓，甚至可以是首發(fā)的表現(xiàn)。

（三）產(chǎn)科意外感染性流產(chǎn)前置胎盤子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)病因（四）創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等病因凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；

再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多DIC的基本特點(diǎn)是什么？二、DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞DIC的發(fā)病機(jī)制肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷DIC的發(fā)病機(jī)制原因：感染、內(nèi)毒素血癥、缺氧、酸中毒等。大腸桿菌內(nèi)毒素5min血中出現(xiàn)脫落內(nèi)皮細(xì)胞24h內(nèi)皮、血細(xì)胞變性

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

抗凝能力降低：組織因子通路抑制劑，AT-Ⅲ↓

纖溶活性降低：纖溶酶原激活物生成↓

抑制血小板的能力減弱：NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷DIC的發(fā)病機(jī)制

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活DIC的發(fā)病機(jī)制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血激活凝血酶原外源性毒素入血：蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生；內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)

促凝物質(zhì)釋放入血DIC的發(fā)病機(jī)制三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙

巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙第三節(jié)、DIC的分期和分型分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯一、

DIC的分期分類根據(jù)病情速度分類根據(jù)機(jī)體代償分類1、急性DIC

2、亞急性DIC

3、慢性DIC1、失代償型DIC

2、代償型DIC

3、過度代償型DIC二、

DIC的分型各型DIC的特征急性DIC：

多見于重度感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞等，發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，分期不明顯。亞急性DIC：

多見于癌癥擴(kuò)散、急性白血病、死胎滯留等，常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。慢性DIC：

多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血，發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。失代償型DIC：

多見于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少。臨床表現(xiàn)：出血、休克。代償型DIC：

多見于輕度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微。過度代償型DIC：

多見于慢性或恢復(fù)期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚至超過消耗，臨床表現(xiàn)不明顯。第四節(jié)、DIC的臨床表現(xiàn)（一）出血出血的特點(diǎn)1、不易用原發(fā)疾病來解釋2、突發(fā)的、不同程度的多部位出血傾向：皮膚、消化系統(tǒng)、泌尿生殖、牙齦、鼻等3、常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其他表現(xiàn)4、常規(guī)止血藥治療效果欠佳（二）休克機(jī)制1、微循環(huán)淤滯，回心血量減少

2、舒血管物質(zhì)增多3、心肌收縮力減弱（三）多器官功能障礙MODS腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-Friderichsensyndrome華-佛綜合征Sheehan’ssyndrome席-漢綜合征微血栓導(dǎo)致缺血性器官損傷

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓肺泡肺內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）（四）貧血紅細(xì)胞碎片微血管病性溶血性貧血：

是微小血管病變引起紅細(xì)胞破碎而發(fā)生的溶血性貧血綜合征。其特征是：外周血涂片可見盔形、星形、新月形等形態(tài)各異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞(schistocyte)裂體細(xì)胞脆性高，易發(fā)生溶血。

貧血---微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素等引起紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。3.微血栓形成后血流通道受阻RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）第五節(jié)DIC的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查一、DIC的診斷存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病有DIC的特征性臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1、血小板的評價(jià)指標(biāo)數(shù)量《100×104/L或進(jìn)行性減少2、血漿凝血因子的評價(jià)指標(biāo)1）凝血酶原時(shí)間延長

2）纖維蛋白原含量〈1.5g/L或進(jìn)行性下降二、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)纖溶酶原減少及活性降低FDP增多，3P實(shí)驗(yàn)陽性D-二聚體水平上升纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纖溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或FDP)的形成過程FgDP或FDP“3P”試驗(yàn)D-二聚體檢查X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能“3P”試驗(yàn)即魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理：X(X’)-纖維蛋白單體復(fù)合物自行聚合而凝固（plasmaprotamin

paracoagulationtest,3P)意義:反映纖溶亢進(jìn)魚精蛋白纖維蛋白單體X(X’)魚精蛋白正常時(shí)“3P”試驗(yàn)(-)DIC時(shí)“3P”試驗(yàn)(+)D-二聚體檢查D-二聚體(D-dimmer)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產(chǎn)物意義:反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)DIC時(shí)D-二聚體明顯增高凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚