護(hù)理安全目標(biāo)和策略課件

護(hù)理安全目標(biāo)和策略

赤水市人民醫(yī)院護(hù)理部

李明霞

2013年3月28日

授課內(nèi)容：一、護(hù)理安全管理的重要性二、十大安全目標(biāo)及策略1、目標(biāo)一、正確識(shí)別患者2、目標(biāo)二、改進(jìn)交流的有效性3、目標(biāo)三、改善用藥的安全性4、目標(biāo)四、改善患者交接的安全5、目標(biāo)五、提升導(dǎo)管護(hù)理的安全性目標(biāo)六、減少患者墜床／跌倒的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)七、避免護(hù)理不當(dāng)造成的壓瘡目標(biāo)八、鼓勵(lì)護(hù)理安全事件通報(bào)目標(biāo)九、減低醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)目標(biāo)十、避免錯(cuò)誤的手術(shù)患者、錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)操作我們的座右銘

“病人安全，從我做起！”對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院患者安全管理的重要性缺乏認(rèn)識(shí)

全球患者安全事件呈上升和頻發(fā)趨勢(shì)。隨著醫(yī)療領(lǐng)域高科技設(shè)備的應(yīng)用和新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中的不安全因素不斷增加。發(fā)達(dá)國(guó)家每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。英國(guó)1999年有400人死于醫(yī)療疏失，并有1萬(wàn)人因醫(yī)療疏忽而產(chǎn)生身體或心理上的后遺癥。我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡。我國(guó)每年約有400萬(wàn)病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億～240億元人民幣。急性住院患者中大約3.5%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%～50%的不良事件被研究者認(rèn)為應(yīng)該可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以預(yù)防和避免。我國(guó)目前還沒(méi)有準(zhǔn)確計(jì)算出醫(yī)療差錯(cuò)的數(shù)量，但以我國(guó)2004年入院患者4668萬(wàn)人，按照3.5%～16.6%推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163萬(wàn)～775萬(wàn)例，如果其中的40%可以通過(guò)強(qiáng)化管理得到預(yù)防和避免，則每年可以避免65萬(wàn)～310萬(wàn)例不良事件發(fā)生。

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的生命線(xiàn)?。。?/p>

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。患者護(hù)理安全管理是指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中所采取的必要措施，來(lái)避免或預(yù)防患者不良的結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏誤與意外。護(hù)理安全管理詣在消滅不安全的隱患在萌芽中，把各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過(guò)程之前，消滅在本次護(hù)理過(guò)程之中，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的。根據(jù)2008年JACHO(美國(guó)評(píng)鑒機(jī)構(gòu)委員會(huì))提出的患者安全目標(biāo)以及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《2008年患者安全目標(biāo)》，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制定我院《患者護(hù)理安全目標(biāo)及策略》。

住院患者十大安全目標(biāo)及策略

目標(biāo)一、正確識(shí)別患者【目的】通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高護(hù)理人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，杜絕醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中患者錯(cuò)誤的事件發(fā)生，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保障每一位患者的安全?！敬胧?、健全與完善患者身份識(shí)別制度。為給正確的患者做正確的治療，杜絕醫(yī)療護(hù)理程序中患者錯(cuò)誤事件的發(fā)生，凡門(mén)診、急診、住院患者進(jìn)行各種采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實(shí)施各種介入與有創(chuàng)診療時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者身份的方法?！镝t(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者身份的方法包括：門(mén)診患者辨識(shí)

(1)由患者自述姓名及至少一項(xiàng)個(gè)人資料（如身份證號(hào)碼、出生日期、電話(huà)號(hào)碼或地址等）。

(2)患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫(yī)?？ǖ?。住院患者辨識(shí)

(1)醫(yī)生和護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)患者身份?；杳?、手術(shù)、新生兒患者入院配置手腕標(biāo)識(shí)帶，記錄患者的姓名、住院號(hào)、性別、年齡、和特制的識(shí)別條形碼后佩戴于患者手腕上，給藥或操作前必須使用核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)。

(2)詢(xún)問(wèn)患者全名時(shí)，須確認(rèn)患者有具體回應(yīng)，由患者說(shuō)出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱(chēng)呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無(wú)法回答需有家屬代為回答確認(rèn)。

(3)杜絕僅以患者的床號(hào)或房間號(hào)來(lái)確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及住院號(hào)作為患者身份核對(duì)的兩個(gè)要素。

2、實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通。在實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施。在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件?？剖覂?nèi)患者交接、科室間患者轉(zhuǎn)運(yùn)有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。目標(biāo)二、改進(jìn)交流的有效性

【目的】建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中有許多語(yǔ)言交流，如電話(huà)醫(yī)囑、報(bào)告危重／緊急的檢查結(jié)果，醫(yī)院制度和操作程序，須確保此類(lèi)部門(mén)間和部門(mén)內(nèi)的交流有效，確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

【措施】1、在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話(huà)通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。但如遇緊急情況或搶救的情況下，在接受口頭醫(yī)囑或重要檢查結(jié)果時(shí)要執(zhí)行“ReadBack”程序，ReadBack即“寫(xiě)下你聽(tīng)到的，讀你所寫(xiě)的，確認(rèn)口頭信息無(wú)誤”，借此以確保信息接受者接收到正確的信息。搶救結(jié)束后醫(yī)生要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。

2、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。在接獲口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)并及時(shí)通知臨床醫(yī)生，以便迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療?！拔＜敝怠敝辽賾?yīng)包括有血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等。

3、交班溝通的事項(xiàng)建立標(biāo)準(zhǔn)化，且交班時(shí)應(yīng)要有提問(wèn)回應(yīng)的時(shí)間，按交接班要求執(zhí)行。目標(biāo)三、改善用藥的安全性

【目的】保障每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。

【措施】1、用藥安全管理措施

(1)分類(lèi)定位放置，定量保存，定人保管，每日檢查，標(biāo)志明顯。

(2)用藥前查對(duì)醫(yī)囑。

(3)用藥前查閱新藥說(shuō)明書(shū)。

(4)查看配伍禁忌。

(5)了解患者情況。

(6)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。

(7)合理選擇注射靜脈血管。

(8)藥物用量準(zhǔn)確。

(9)嚴(yán)格遵守“給藥時(shí)間要求”

(10)掌握不良反應(yīng)及處理措施。

2、藥品貯存要求：部門(mén)貯備藥品必須是按規(guī)定確實(shí)立即要用的藥，同時(shí)，應(yīng)是常用的、副作用較小的藥品，由部門(mén)負(fù)責(zé)人書(shū)面申請(qǐng)，藥房、護(hù)士長(zhǎng)、科主任共同決定，報(bào)藥品管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

(1)藥品貯存在光線(xiàn)好且易取的地方。

(2)需特殊管理的藥品須加鎖保管。

(3)精、麻、毒、放射藥品按國(guó)家藥品法規(guī)定用特殊標(biāo)簽區(qū)分。

(4)藥品擺放應(yīng)整齊、有序。

(5)需冷藏的藥品，用冰箱或冷柜單獨(dú)貯存。

(6)內(nèi)服或外用藥品分開(kāi)存放。

(7)需避光保存的藥品，應(yīng)放在避光包裝容器內(nèi)保存。

(8)對(duì)存在下列情況的藥品應(yīng)隔離存放，及時(shí)退回藥庫(kù)，直到銷(xiāo)毀或返還給制造／供應(yīng)商，并作書(shū)面記錄：①過(guò)期。②變質(zhì)。③被污染。④標(biāo)簽丟失或模糊不清。⑤退貨。⑥破損。

(9)藥品只能由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員保存和使用。未經(jīng)許可，任何人不得動(dòng)用藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關(guān)人員按醫(yī)院制度承擔(dān)賠償責(zé)任。

(10)藥物貯存條件名詞的說(shuō)明：①避光：用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無(wú)色透明、半透明容器。②密閉：容器密閉，以防止塵土及異物進(jìn)入。③密封：容器密封以防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入。④熔封或嚴(yán)封：容器熔封或用適宜的材料嚴(yán)封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染。⑤陰涼處：不超過(guò)20℃⑥涼暗處：避光，不超過(guò)20℃⑦冷處：2-10℃

(11)備用藥品包括藥杯、搶救車(chē)、搶救柜、麻醉藥及冰箱內(nèi)，定點(diǎn)、定位、定量放置，用藥后及時(shí)補(bǔ)充。各部門(mén)應(yīng)指定專(zhuān)人每天一次檢查并記錄，搶救車(chē)藥品必須每班清點(diǎn)，檢查內(nèi)容包括：①藥品的儲(chǔ)存條件是否合適。②藥品的質(zhì)量是否過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清。③藥品的數(shù)量是否與藥物清單上所列的相符。（12）做到近失效期先用，并將離失效期近的藥物做好標(biāo)識(shí)（紙膠粘貼安瓶頭部）或及時(shí)更換。（13）檢查及變更均須有書(shū)面記錄。（14）麻醉藥物專(zhuān)人專(zhuān)柜保管，定量加鎖存放，班班清點(diǎn)簽名，交班清楚；使用后及時(shí)在使用記錄本上簽字并登記殘余量處理方法，補(bǔ)齊備用量。3.藥物使用規(guī)定（1）各種搶救備用藥物的作用、副作用、使用注意事項(xiàng)等，護(hù)士應(yīng)熟知并嚴(yán)格掌握。（2）必須使用有效期內(nèi)的藥品，對(duì)字跡不清的藥品不得使用。（3）使用前必須檢查藥品有無(wú)沉淀、絮狀物，瓶子有無(wú)裂縫，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)變色如有以上等情況不得使用。（4）甘露醇有結(jié)晶不得使用，加溫溶解冷卻后方可使用。（5）瓶子瓶簽上已標(biāo)有患者姓名，但因由病情變化需要停止使用又未開(kāi)封的液體，應(yīng)將原有姓名完全劃去后放回原處，以備再用。（6）藥物查對(duì)要求

給患者用藥前，應(yīng)核對(duì)以下內(nèi)容：(1)藥物名稱(chēng)是否與醫(yī)囑相符。(2)藥物時(shí)間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。(3)藥物劑量否與醫(yī)囑相符。(4)藥物濃度是否正確。(5)藥物途徑否與醫(yī)囑相符。(6)詢(xún)問(wèn)患者姓名的核對(duì)患者手腕帶以確認(rèn)身份。(7)患者是否對(duì)該藥物過(guò)敏。(8)是否有效期內(nèi)。

5、給藥時(shí)間要求（1）規(guī)定每4小時(shí)給藥或給藥次數(shù)更多時(shí)，藥物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前／后半小時(shí)內(nèi)給予。（2）規(guī)定每12小時(shí)給藥或給藥次數(shù)更多（如每6小時(shí)，每8小時(shí)等）時(shí)，藥物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前／后1小時(shí)內(nèi)給予。（3）規(guī)定大于12小時(shí)（如每18小時(shí)，每天一次）給藥時(shí)，藥物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前／后3小時(shí)內(nèi)給予。（4）規(guī)定每周一次給藥或給藥次數(shù)更少時(shí)，藥物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前／后1天內(nèi)給予。（5）規(guī)定每月一次給藥或給藥次數(shù)更少時(shí)，藥物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前／后1周內(nèi)給予。（6）特殊藥物（如善寧）應(yīng)嚴(yán)格按要求時(shí)間執(zhí)行。給藥時(shí)發(fā)生下列情況，即被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤：①錯(cuò)誤的患者。②錯(cuò)誤的途徑。③錯(cuò)誤的劑量。④錯(cuò)誤的藥物。⑤給藥時(shí)間發(fā)生明顯偏差：在以上“給藥時(shí)間要求”規(guī)定時(shí)間之外給藥的，被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤?！锶魏谓o藥錯(cuò)誤都應(yīng)立即通知經(jīng)管／值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)或部門(mén)主管，及時(shí)補(bǔ)救。部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)和相關(guān)的人員討論給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因和結(jié)果，并采取正確的改進(jìn)措施。

6.高危藥品的管理美國(guó)ISMP高危藥品的定義：當(dāng)一個(gè)藥品在使用過(guò)程中，須提高警惕。我們用“高危藥品”字樣提醒。對(duì)這些高危藥，在藥品的驗(yàn)收、儲(chǔ)存、擺放、給藥過(guò)程中，必須加注警示語(yǔ)，并訂有嚴(yán)格的領(lǐng)用流程，以防止用藥差錯(cuò)。在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志，并有使用劑量的限制。

7、冰箱溫度監(jiān)控要求（1）目的：有效控制冰箱的溫度，保證特需藥品的存儲(chǔ)環(huán)境符合要求。（2）適用范圍：各病房藥物冰箱。（3）溫度計(jì)擺放要求：溫度計(jì)呈水平位放置在冰箱冷藏柜的中間檔，此檔溫度調(diào)控范圍2—8℃。

(4)監(jiān)控程序①指定某個(gè)班每日一次，按要求對(duì)冰箱進(jìn)行維護(hù)并記錄溫度控制情況。②如不符合藥品貯存的溫度要求時(shí)，需立即查明原因，調(diào)整相應(yīng)控制開(kāi)關(guān)；必要時(shí)將冰箱內(nèi)藥品轉(zhuǎn)移到符合要求的冰箱內(nèi)，并通知醫(yī)院設(shè)備科進(jìn)行維修理，同時(shí)做好相應(yīng)失控或異常情況處理記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品使用管理規(guī)定

(1)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的使用管理：①儲(chǔ)存：配備必要的防盜設(shè)施，不得與其它藥品混放，專(zhuān)柜加鎖，鑰匙由專(zhuān)人保管。②專(zhuān)人管理：備用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品注射劑的各病區(qū)應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的帳物管理；設(shè)立“麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品交接班記錄本”，交班時(shí)帳物點(diǎn)清并雙簽名，確保帳物相符。目標(biāo)四、改善患者交接的安全

【目的】提高護(hù)理人員間交班的有效性，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的安全性。

【措施】1、提高護(hù)理人員間交班的有效性

(1)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)行為的執(zhí)行應(yīng)有提問(wèn)與回應(yīng)問(wèn)題的機(jī)制，對(duì)于使用中的重要藥物、特殊管路和裝置，應(yīng)特別交班，以確保安全。

2.提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的安全性對(duì)于患者在院內(nèi)科室間的轉(zhuǎn)運(yùn)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按交接程序執(zhí)行，確?；颊甙踩?。交班方式：①書(shū)面交班②口頭交班③床邊交班。交班內(nèi)容：①患者動(dòng)態(tài)，包括患者總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重?；颊?、搶救患者、一級(jí)護(hù)理患者、大手術(shù)前后或者有特殊變化的患者及死亡等情況。

3、重?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)要求①轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按重危患者的轉(zhuǎn)運(yùn)要求進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：★生命體征不穩(wěn)定；★意識(shí)改變；★抽搐；★氣管內(nèi)插管；★使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變；★帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管；★靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物。在下列情況時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：★心跳、呼吸停止；★有緊急氣管插管指征，但未插管；★血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：①★準(zhǔn)備氧氣；★開(kāi)通留置的靜脈通路，對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路。★準(zhǔn)備心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀器；★使用血管活性藥物者，應(yīng)用充電微量注射泵，以保證連續(xù)給藥；★型號(hào)合適的簡(jiǎn)易人工呼吸器。②患者病情，包括患者的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液余量?jī)?nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏）；患者的心理變化，患者對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。③物品，包括常備毒麻藥品、搶救藥品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。④轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收部門(mén)，以確保接收部門(mén)獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士應(yīng)估計(jì)至前往科室的路程和所需的時(shí)間，聯(lián)系好運(yùn)送電梯，并熟知運(yùn)送路程中能提供搶救設(shè)備的科室，以便患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中就地?fù)尵鹊男枰?。⑥做好患者的辨識(shí)，準(zhǔn)時(shí)運(yùn)送患者，確認(rèn)患者及家屬了解即將接受的檢查項(xiàng)目及治療，備妥正確的資料、設(shè)備與藥物，檢測(cè)患者的生命體征并記錄，必須由護(hù)士或醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)。⑦對(duì)于使用中的重要藥物、特殊管路和裝置，應(yīng)特別交班，以確保安全。⑧患者發(fā)生危急狀況，需維持其呼吸道通暢，并將患者運(yùn)送至最近樓層的病房尋求協(xié)助處理，同時(shí)通知經(jīng)管醫(yī)生。⑨轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及患者做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察和記錄生命體征及病情變化；給予持續(xù)評(píng)估及照護(hù)（隨時(shí)觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、所有管路是否通暢、氧氣量是否足夠等）并完成相應(yīng)的治療和護(hù)理工作。目標(biāo)五、提升導(dǎo)管護(hù)理的安全性

【目的】確保管道護(hù)理安全，快速識(shí)別各種管道，為患者提供高效、安全的護(hù)理措施，為觀(guān)察病情和治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。

【措施】1、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)及評(píng)估記錄要求

(1)導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類(lèi)：①高危導(dǎo)管：（口／鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管，屬于高危導(dǎo)管除了標(biāo)記管道名稱(chēng)外，再用大紅色不干膠做標(biāo)記。②中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管。③低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管。

2、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度

(1)應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。

(2)如存在危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。

(3)對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

(4)加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

(5)護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

(6)當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理部；按規(guī)定填寫(xiě)患者管路滑脫登記表，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。

(7)護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。

(8)發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

(9)護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。目標(biāo)六、減少患者墜床／跌倒的風(fēng)險(xiǎn)【目的】防范與減少患者跌倒事件，保障患者在診療過(guò)程安全，減少意外損傷。高危墜床／跌倒患者的預(yù)防措施（1）環(huán)境保護(hù)措施；

病房?jī)?nèi)有充足的光線(xiàn)；②地板干凈、不潮濕③危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)；④有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開(kāi)；

(2)有高危跌倒／墜床息者的標(biāo)識(shí)；

(3)鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全；

(4)睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)；

(5)呼叫器放于患者易取位置；

(6)避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子；

(7)引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境；

(8)當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息；

(9)及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫；

(10)定時(shí)進(jìn)行巡視，教會(huì)患者使用合適的助行器具；

(11)必要時(shí)使用要求應(yīng)用合適的身體約束，以使跌倒／墜床的可能減至最小。3、住院患者附床/跌倒倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表病區(qū)

床號(hào)

姓名

性別

年齡

住院號(hào)

診斷

入院日期

危險(xiǎn)因子（可多選）分?jǐn)?shù)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)障礙1

視力障礙（單盲、又盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等）1活動(dòng)障礙、肢體偏癱3年齡（≥65歲）1體能虛弱（生活能部分處理，白天過(guò)半時(shí)間要臥床或坐椅）3頭暈、眩暈、體位性低血壓

2服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑

1住院中無(wú)家人或其他人員陪伴1總分評(píng)估者簽名目標(biāo)七、避免護(hù)理不當(dāng)造成的壓瘡[目的]通過(guò)制定壓瘡管理制度、實(shí)施壓瘡護(hù)理流程、客觀(guān)量化評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨近壓瘡防治措施的落實(shí)，達(dá)到科學(xué)的管理、有效的監(jiān)控，從而降低壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。[措施]

壓瘡管理制度

1.護(hù)理部分成立壓瘡質(zhì)控管理小組，每個(gè)科室設(shè)立一名壓瘡質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員。

2.實(shí)施壓瘡會(huì)診制度，壓瘡質(zhì)控管理小組成員負(fù)責(zé)全院壓瘡的會(huì)診。

3.使用壓瘡高度危險(xiǎn)及壓瘡報(bào)告表。4.按壓瘡危險(xiǎn)因素BRADEN評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。

5.入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為13-18分（有危險(xiǎn)）需每周評(píng)估一次。

6.病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估。

7.評(píng)分≤12分應(yīng)每天評(píng)估，建立翻身卡，并填寫(xiě)壓瘡高度危險(xiǎn)及壓瘡報(bào)告表，上報(bào)壓瘡管理小組，護(hù)理部備案。

新患者入院、病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚評(píng)估（BradenScale）評(píng)分18分以上無(wú)危險(xiǎn) 評(píng)分13-18分，低度、中度危險(xiǎn)評(píng)分≤12分，高度、非常危險(xiǎn)病情變化時(shí)評(píng)估 采取預(yù)防措施，每周或病情變化時(shí)評(píng)估采取預(yù)防措施，每天評(píng)估，建翻身卡，上報(bào)高危報(bào)表。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚評(píng)估發(fā)現(xiàn)壓瘡

填寫(xiě)患者壓瘡情況報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部護(hù)士采取壓瘡護(hù)理措施、記錄并評(píng)估結(jié)果壓瘡質(zhì)控管理小組成員會(huì)診，提出意見(jiàn)，跟蹤壓瘡情況、記錄并評(píng)估結(jié)果壓瘡護(hù)理指南評(píng)分低度危險(xiǎn)15-18分壓瘡護(hù)理指南①經(jīng)常翻身。②最大限度活動(dòng)。③如果是臥床或依靠輪椅，要使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。④保護(hù)足跟、潮濕的管理、營(yíng)養(yǎng)的管理、磨擦力和剪切力的管理。⑤每周或病情變化時(shí)重新評(píng)估，并記錄皮膚狀況。如果有其他的危險(xiǎn)因素存在，如（高齡、發(fā)熱、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60mmHg、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，）可列入下一危險(xiǎn)水平。（2）評(píng)分中度危險(xiǎn)13-14分壓瘡護(hù)理管理指南①使用翻身計(jì)劃表，Q2h翻身。②使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。③使用床或輪墊等減壓設(shè)備。④最大限度活動(dòng)。⑤保護(hù)足跟、潮濕的管理、營(yíng)養(yǎng)的管理、磨擦力和剪切力的管理。⑥每周或病情變化因素存在可列入下一危險(xiǎn)水平。如果有其他的危險(xiǎn)因素存在可列入下一危險(xiǎn)水平。(3)評(píng)分高度危險(xiǎn)10-12分壓瘡護(hù)理指南保證翻身頻率。增加小幅度的移位。使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。最大限度活動(dòng)。保護(hù)足跟、潮濕的管理、營(yíng)養(yǎng)的管理、磨擦力和剪切力的管理。⑥填寫(xiě)壓瘡高度危險(xiǎn)報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。⑦每天觀(guān)察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施。⑧每天或病情變化時(shí)重新評(píng)估。(4)評(píng)分非常危險(xiǎn)小于等于9分壓瘡護(hù)理指南采取以上所有措施。使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛或翻身導(dǎo)致疼痛加劇時(shí)或其他危險(xiǎn)因素存在。每班觀(guān)察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施，床邊交接皮膚情況。每天評(píng)估記錄評(píng)分值。氣墊床不能代替翻身。（5）潮濕的管理、營(yíng)養(yǎng)的管理、磨擦力和剪切力的管理及其它護(hù)理注意事項(xiàng)

①潮濕管理：★使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理用品?！锸褂梦諌|或干燥墊控制潮濕。★如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免。★按照翻身計(jì)劃表提供床上的便盆或尿壺，以及飲用水。②營(yíng)養(yǎng)管理：★增加蛋白質(zhì)的攝入?！镌黾訜崃康臄z入?！镅a(bǔ)充多種維生素，必須包括VA、C、E?！镆陨洗胧┬柩杆賵?zhí)行，以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏?！镒稍?xún)營(yíng)養(yǎng)師③磨擦力和剪切力的預(yù)防：★床頭抬高不得超過(guò)30度（疾病允許的情況下）?！锉匾獣r(shí)使用牽吊裝置?！锸褂么矄我苿?dòng)患者?！锶绻獠亢妥愀嬖谀Σ?，則需要保護(hù)。④其他護(hù)理注意事項(xiàng)：★不得按摩骨突壓紅的部位?！锉３肿銐虻乃?jǐn)z入?！锉苊馄つw干燥。壓瘡高度危險(xiǎn)報(bào)告壓瘡報(bào)告

科室床號(hào)姓名住院號(hào)年齡性別診斷入院時(shí)間壓瘡部位：壓瘡分期壓瘡大?。洪L(zhǎng)*寬*深CM發(fā)生科室1、院外帶入2、科內(nèi)發(fā)生、3其它科發(fā)生申報(bào)目的：1、備案2、備案+會(huì)診3、申報(bào)不可避免壓瘡BradenScale:皮膚評(píng)估感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式（身體活動(dòng)程度活動(dòng)能力（控制或改變姿勢(shì)的能力營(yíng)養(yǎng)磨擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15-18低度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-12分高度危險(xiǎn),<9分非常危險(xiǎn)當(dāng)前護(hù)理措施:評(píng)估時(shí)間:責(zé)任護(hù)士簽名:護(hù)士長(zhǎng)簽名:6、申報(bào)不可避免壓瘡程序：申報(bào)不可避免壓瘡，發(fā)現(xiàn)者填報(bào)壓瘡報(bào)告表，由護(hù)士長(zhǎng)簽名后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部會(huì)同壓瘡質(zhì)控小組成員會(huì)診認(rèn)定，符合條件下列條件方可同意申報(bào)。已填報(bào)患者壓瘡非常危險(xiǎn)報(bào)告表。按指引要求，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。有護(hù)理記錄、翻身卡資料。符合不可避免壓瘡條件。目標(biāo)八、鼓勵(lì)護(hù)理安全事件通報(bào)

[目的]積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過(guò)了解“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的單位或個(gè)人。建立患者安全通報(bào)制度，以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、分析錯(cuò)誤本質(zhì)的原因，進(jìn)而建立預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制，鼓勵(lì)異常事件通報(bào)，建立自愿性不以懲罰為目的的患者安全通報(bào)系統(tǒng)，改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的。[措施]

1、護(hù)理安全事件報(bào)告制度(1)建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍。管理者和整個(gè)組織系統(tǒng)懂得關(guān)注病人安全的重要性，將安全詮釋為各級(jí)護(hù)理人員共同的價(jià)值觀(guān)、信仰和行為準(zhǔn)則，視安全為第一優(yōu)先。人人重視病人安全，討論病人安全。(2)安全管理要將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到過(guò)程管理。制定有效的管理方法并實(shí)施。不能以差錯(cuò)資料來(lái)評(píng)價(jià)病房安全管理的水平。（3）改革傳統(tǒng)文化，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)而非對(duì)個(gè)人的處罰。在出現(xiàn)系統(tǒng)缺陷后，及時(shí)分析原因并對(duì)系統(tǒng)加以改進(jìn)，同時(shí)對(duì)個(gè)人的處理應(yīng)盡可能淡化，不用或少用懲罰手段。提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體安全。對(duì)差錯(cuò)事故的當(dāng)事人減輕或免于處罰。對(duì)于沒(méi)有引起傷害后果或糾紛的差錯(cuò)或免除當(dāng)事人的處罰。如果引起了糾紛或訴訟，需要賠償或賠禮的，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（4）建立有效的護(hù)理安全事件通報(bào)系統(tǒng)。醫(yī)院各級(jí)人員能夠公開(kāi)對(duì)待缺陷和問(wèn)題，當(dāng)自己、他人或系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，能及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，包括內(nèi)部報(bào)告和外部報(bào)告，外部報(bào)告又包括自愿報(bào)告與非自愿報(bào)告。應(yīng)大力提倡自愿報(bào)告。病人安全報(bào)告的形式有多種，包括網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話(huà)報(bào)告、書(shū)面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告所見(jiàn)他人發(fā)生的問(wèn)題。自愿報(bào)告系統(tǒng)采取了匿名的形式，對(duì)報(bào)告人嚴(yán)格保密。2.護(hù)理過(guò)失分類(lèi)

為防止護(hù)理過(guò)失行為的發(fā)生及再次發(fā)生，明確定性，以便公平、公正的處理。將護(hù)理過(guò)失大致分三類(lèi)，最定性由醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)控小組討論決定，具體如下：

Ⅰ類(lèi)過(guò)失（嚴(yán)重過(guò)失）在護(hù)理工作中，由于責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因造成的錯(cuò)誤，給患者造成痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果為Ⅰ類(lèi)過(guò)失。

舉例（1）對(duì)危重患者觀(guān)察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)通知醫(yī)生。（2）應(yīng)用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生不良反應(yīng)者。（3）查對(duì)不嚴(yán)，以致輸入有霉菌（肉眼所見(jiàn)）的液體，發(fā)生不同程度反應(yīng)者。（4）昏迷、危重患者發(fā)生墜床。（5）熱療或保暖中造成的燙傷，燙傷占體表面積＞0.25%，深度淺Ⅱ度以上。（6）Ⅱ度以上壓瘡。（7）特殊標(biāo)本損壞或遺失，未造成不良后果。（8）患者走失未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（9）其他相當(dāng)于上列情形者。

Ⅱ類(lèi)過(guò)失（一般性過(guò)失）由于護(hù)理人員在工作中的失誤，造成患者一般性疼痛，或錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未造成患者任何不良反應(yīng)者。舉例：(1)錯(cuò)用、漏用重要藥物。(2)漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，用藥后無(wú)不良反應(yīng)者。(3)因護(hù)理不當(dāng)，發(fā)生占體表面積＜0.25%的燙傷，在短期內(nèi)治愈者。(4)誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，尚不至于影響治療的。(5)術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)而延誤手術(shù)但未造成不良后果的。(6)Ⅰ度以上壓瘡。(7)其他相當(dāng)于上列情形者。

Ⅲ類(lèi)過(guò)失（一般性錯(cuò)誤）護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯(cuò)誤，不直接影響治療，也未造成患者任何痛苦的。舉例(1)遺漏一般性的治療及發(fā)錯(cuò)或漏發(fā)一般性的藥物。(2)其他相當(dāng)于上列情形者。發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失，立即通知護(hù)士長(zhǎng)

現(xiàn)場(chǎng)處理，及時(shí)糾正

保存相關(guān)物品

根據(jù)過(guò)失嚴(yán)重程度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)電話(huà)或書(shū)面報(bào)告護(hù)理部

組織全科護(hù)士討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的焦點(diǎn)

對(duì)原因進(jìn)行分析，找出對(duì)策

提出改進(jìn)的具體方法，并實(shí)施

填寫(xiě)護(hù)理過(guò)失登記表，上交護(hù)理部目標(biāo)九、減低醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)

[目的]減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。[措施]消毒隔離制度目的：有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染。要求：(1)護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染科對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。(2)每病區(qū)有一名感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促本部門(mén)消毒隔離工作。(3）護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整潔，不戴戒指，不穿工作服、褲進(jìn)食堂或離院外出。

(4)護(hù)理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險(xiǎn)性