膽腸吻合有關問題

膽腸吻合有關問題第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一膽腸吻合是膽道疾病中常用的一種手術方式，這種手術方式對膽道梗阻性疾病的治療上起到極其重要的作用。目前膽腸吻合應用十分廣泛。第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一一、膽腸吻合的演變歷史和過程1、1882年，VenWiniwarter首次報告采用膽囊空腸吻合治療膽總管梗阻。2、1905年，Mayo報告第一例用十二指腸膽管吻合術治療膽囊切除術中發(fā)生膽管損傷的膽管狹窄。3、1893年，瑞士Roux發(fā)表Roux-en-y胃空腸吻合術，y意指胃空腸吻合術后兩腸袢所成形態(tài)。4、1907年，Roux用Roux-en-y腸袢做遠離食管間置術以治療食道梗阻。5、40年代的美國Allen首先采用Roux術式重建膽道功能，恢復膽腸連續(xù)性，成為今日經典的Roux-en-y膽腸吻合。Roux-en-y吻合術應用十分廣泛。第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一6、1942年，Whipple將Roux-en-y吻合術用于胰十二指腸切除術后消化道重建。7、1958年，Jones等將Roux-en-y吻合術用于先天性膽總管囊腫切除術后膽道重建。8、1972年，Debas等將Roux-en-y吻合術用于十二指腸損傷的修復。9、1987年在我國將肝膽管盆式Roux-en-y吻合術用于醫(yī)源性膽管損傷的膽道重建。10、1988年，將肝膽管盆式Roux-en-y吻合術用于肝門部膽管癌的膽道重建及外傷性肝門部膽管損傷的膽道重建。第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一二、膽腸吻合的適應證及禁忌證

凡肝外膽道梗阻、狹窄，膽汁不能順利進入腸道都可行膽腸吻合。有以下情況可行膽腸吻合：膽管損傷性狹窄或閉鎖（醫(yī)源性或外傷性）膽管炎癥引起膽管狹窄或閉鎖肝膽管結石，取凈結石行大口膽腸吻合膽管遠端腫瘤或胰頭、壺腹部腫瘤不能切除行膽腸吻合Whipple手術，行胃腸、膽腸重建膽總管囊腫切除術行膽腸吻合肝門部膽管癌切除行膽腸吻合第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一以上為膽腸吻合的適應證，幾乎沒有膽腸吻合的禁忌證，但有一下情況為相對禁忌證：年大體弱，不能耐受手術心肺腎功能不佳，不能耐受手術胰頭部及壺腹部腫瘤已晚期不能切除，為減黃有一定風險，不如放支架減黃膽道梗阻，黃疸嚴重有嚴重出血傾向

以上有些情況經過積極準備治療，達到手術要求還是可以進行手術的。第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一三、膽腸吻合的類型1、膽管空腸Roux-en-y吻合2、膽總管十二指腸吻合（膽總管壁內段與十二指腸吻合）3、膽囊空腸吻合4、膽囊胃吻合5、間置空腸行膽腸吻合6、肝內膽管空腸吻合(肝方葉切除顯露出肝內膽管與空腸吻合)

7、Longmire手術（切除左或右葉顯露出肝內膽管與空腸吻合）8、其他材料修補膽道：如胃、腸漿膜、膽囊、肝圓韌帶等第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一四、手術方法

（一）、膽腸吻合的方法先分出膽管，后制備y形腸管，再行膽管空腸吻合，其吻合方法有四種方式常規(guī)膽腸吻合：先縫合膽道后壁，用3-0絲線或5-0可吸收線，從膽管外進里出，再從腸管開口里進外出，或上述相反方向縫合，即腸管開口外進里出，膽管開口里進外出，每一縫線分別鉗夾，針距2-3mm，邊距1-1.5mm。縫合完后壁，縫線一一打結，兩端留一牽引線，然后再縫合前壁。在縫合前壁前先置Y管于左右肝管腔內，并將Y管縫合固定在膽管粘膜上，以防Y管脫出。在縫合粘膜時針不能過深，僅縫合少許粘膜，Y管長臂經腸管潛行一段穿出，并將腸管造口處固定于相應腹膜上，最后經腹壁戳創(chuàng)引出體外。第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一膽管前后壁縫線牽引：后壁縫合如上述方法，后壁縫合完畢后，再將膽管前壁也縫數(shù)根線，也分別有序鉗夾，套在環(huán)鉗上，置于腹壁切口旁，爾后結扎后排縫合線，以后排兩端牽引線作標志，再將膽管前壁縫線（即膽管里的尾線）穿小針，從腸管開口里進外出，暫不打結，予以鉗夾，待縫合完畢逐一打結。因膽管較細，位置又深，后壁線結扎完，腸管與膽管對合，則膽管前壁很難縫合確切，故采取先縫合膽管線牽引，待后排結扎完成后，再縫合腸管前壁，其優(yōu)點是縫合較容易，吻合也確切。完成后壁吻合后，在縫合前壁前應按上述方法置入Y管或T形管作支撐引流。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一膽腸直接吻合：病人比較瘦，膽管位置淺，顯露較好，可直接行膽腸吻合。先在膽管后壁中央縫合兩針（針距2-3mm，也是膽管外進里出，腸管開口里進外出，或相反方向縫合），兩線兩側打結作牽引，然后再向兩側繼續(xù)縫合，縫合到膽管兩端時，膽管內置Y管支撐引流，也要縫合固定到膽管粘膜上，從腸管潛行引出。再繼續(xù)縫合吻合口前壁。第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一膽管Y形腸管“四針縫合法”吻合：適應于高位損傷，切除膽總管、肝總管及左右肝管均被部分切除，遠端已回縮，左右肝管相距較大，不能整形成一個開口，可分別于空腸Roux-en-y吻合。左右肝管稍加修整。鑒于左右肝管直徑較小，應根據(jù)膽管斷端口徑大小，分別在腸管對系膜緣作相應切開，行膽腸吻合。其吻合方法是：在左右肝管里進外出縫4針（5-0可吸收線），用血管鉗分別鉗夾牽引，再分別以小針穿上述線的尾線（即膽管內的線），從腸管開口里進外出，暫勿結扎，每根線仍以血管鉗分別有序鉗夾牽引，爾后逐一結扎，線結在腔外。先結扎后面的一根線，再結扎兩邊的線，最后結扎前面的一根線，在結扎此線前，應放管徑適當?shù)囊鞴苡谀懙纼茸髦我?，經腸管內潛行引出，繼而引出腹壁外。在吻合口周圍應放置腹腔引流管。第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（二）、膽腸吻合口的要點（原則）1、吻合口要大2、膽管、空腸血運要好3、吻合口無張力4、粘膜對粘膜一層吻合只要達到上述要求，膽腸吻合效果滿意。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（三）、膽腸吻合的優(yōu)缺點1、優(yōu)點：膽腸吻合后，吻合口比較寬大，可把膽汁能順利引流到腸道，在臨床應用較普遍，手術方法比較定型，一般醫(yī)生可掌握。特別對膽道閉鎖、高位膽管腫瘤切除等手術，是一種不可比擬的方法。2、缺點：膽腸吻合改變了膽腸的正常解剖生理，堿性的膽汁不能進入十二指腸，可發(fā)生十二指腸潰瘍，引起潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥。因而，有人反對行膽腸吻合術，應盡量修補膽管，能讓膽汁仍進入十二指腸，保持正常生理狀態(tài)。第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（四）、膽腸吻合的防反流方法去功能腸管應為50cm-60cm，腸管逆蠕動應達不到吻合口以上。Kassi法：1974年，Kassi提出，采用膽腸Roux-en-y后進行空腸端側吻合時，兩腸袢吻合口不應成直角，而應成真正的y形。曾憲九法：1977年，曾憲九根據(jù)Kassi方法，更具體化地提出：應將近側空腸與上行腸袢行半周吻合。腸袢間漿肌層間斷并行縫合8-10針，形成銳角，符合y形態(tài)，稱曾憲九法。將y形腸管作套疊式吻合防反流間置空腸：取空腸15cm一段（帶系膜），一端與腸管吻合，一端與十二指腸吻合，既可防反流。又可使堿性的膽汁進入十二指腸內。我們常采用將腸管斜行切口，與近端空腸吻合，然后將近端腸管與上行腸管并行縫合3-4針，也成銳角，反流的機會少第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（五）、置引流管膽腸吻合后，膽道是否放引流管有爭議：放y管或T管的好處：應放引流管引流膽汁，免漏膽汁影響吻合口愈合，膈下感染支撐作用觀察吻合后的情況，術后經引流管造影治療第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一放y管或T管的壞處：不放引流管順引流管感染延長住院日給病人帶來不便：丟失膽汁、保護T管不能脫落、換藥黃疸、膽道出血、有異物感染可能筆者行膽腸吻合均放引流管，認為比較安全。3、固定引流管：用可吸收線縫合固定在膽管粘膜上防脫出，如從空腸引出者，引出口荷包縫合固定，并引出體外?？漳c引出口固定在腹膜上，在引流口的皮膚再固定好。第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（六）、需商討的幾個問題1、膽管是否需切斷：（1）、需切斷膽管：肝膽管結石、肝內膽管狹窄膽管外傷性狹窄（外傷性及醫(yī)源性損傷）十二指腸液反流膽總管囊腫第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一（2）、不切斷膽管：壺腹部腫瘤不能切除膽道遠端腫瘤不能切除胰頭腫瘤不能切除第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一2、肝膽管結石行膽腸吻合要做到：空、松、通肝內結石清除干凈——上要空膽管狹窄處整形——中要松通暢引流（大口吻合）——下要通但如果肝內結石行肝葉切除，已把結石切除徹底就不需膽腸吻合，可行膽總管T管引流。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一膽腸端側吻合，不做端對端吻合膽管端與Y形腸管吻合，因為口徑不同，腸管有環(huán)形肌，收縮發(fā)生吻合口狹窄應作端側吻合。遠端腫瘤不能切除應作側側吻合。引流管部位從膽管引出，在吻合口以上的膽管置引流管，必須膽管有一定長度。Y形腸管殘端引出。通過肝臟引出，相當U形管引流。從Y形腸管潛行一段引出：這種引流方法最好，常用的引流方法。第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一5、膽管遠端腫瘤梗阻，病變不能切除，應作擴張的膽管與空腸吻合，這種引流方法引流的效果好，即便腫瘤發(fā)展，不會在短時間內阻塞吻合口，但在一些病人較肥胖，膽管位置較深，吻合的操作較困難。擴大的膽囊與空腸吻合，手術操作較簡單，但引流效果不如膽管空腸吻合，如膽囊管匯入膽總管的位置低，很快被腫瘤侵犯，又發(fā)生梗阻，同時膽囊管較細，引流不夠通暢。6、膽管空腸吻合，同時胃空腸吻合：胰頭腫瘤不能切除，作膽管空腸吻合的同時，應作胃空腸吻合，否則雖然黃疸解決了，腫瘤發(fā)展壓迫十二指腸發(fā)生梗阻，作預防性胃空腸吻合是必要的。第二十一頁，共二十二頁，編輯