高血壓患病健康管理-課件

高血壓患病健康管理內(nèi)容提要一、目標(biāo)任務(wù)二、服務(wù)對象三、服務(wù)內(nèi)容四、組織實(shí)施五、工作要求六、業(yè)務(wù)培訓(xùn)七、經(jīng)費(fèi)支持及工作考核一、目標(biāo)任務(wù)（一）對高血壓高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。（二）建立35歲以上人群門診首診測血壓制度。對確診高血壓患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪。（三）2012年，高血壓患者管理率均達(dá)到30%以上；高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到35%；高血壓病患者管理人群血壓控制率達(dá)到30%以上。（四）到2015年，高血壓患者管理率達(dá)到50%以上；高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到50%以上；高血壓病患者管理人群高血壓控制率達(dá)到40%以上。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）基本概念1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓占95%

繼發(fā)性高血壓占5%

2、分級與分層高血壓分級：按血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí),則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

高血壓分層:根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素確定危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。低危層：高血壓1級、無其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病者。

表2高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140～159或DBP90～992級SBP160～179或DBP100～1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危（二）服務(wù)內(nèi)容1、高血壓篩查與確診高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道（1）機(jī)會(huì)性篩查

a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；

b、社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會(huì)。

（2）重點(diǎn)人群篩查

a、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓（大于90%），以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

b、高危人群篩查:有條件的社區(qū),可選擇在35歲及以上成人中開展篩查,對檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記、確診。

（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。

（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時(shí)的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì),收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。

2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)（1）各級醫(yī)院；（2）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（4）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、首診測量血壓制度的建立（1）醫(yī)務(wù)人員對就診的35歲及以上門診首診病人進(jìn)行血壓測量，并將測量結(jié)果記錄于門診測量血壓登記本和就診者病歷首頁上。（2）接診醫(yī)生應(yīng)向就診者說明血壓狀況，增加群眾對高血壓的知曉率。對高血壓病人和血壓偏高者，應(yīng)進(jìn)行生活行為方式干預(yù)指導(dǎo)。

4.高血壓的確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在排除可能引起血壓升高的因素后，預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理?？梢衫^發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。確診的高血壓患者，進(jìn)行分級和危險(xiǎn)分層。123高血壓的診斷一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異等。

（二）高危人群的識(shí)別與干預(yù)

1、高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值，收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。

2、高危人群的識(shí)別渠道機(jī)會(huì)型篩查：利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識(shí)別高危人群；健康體檢：利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等；重點(diǎn)人群篩查：利用35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機(jī)會(huì)識(shí)別高危人群。

3、高危人群的干預(yù)將檢出的高危人群登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；通過社區(qū)門診、上門隨訪等途徑，給予個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方，針對危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)。每半年至少測量1次血壓。

（三）高血壓的隨訪管理對確診的高血壓患者，相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行血壓檢查和評估；對用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表。1、測血壓

2、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括：心腦血管疾病糖尿病吸煙飲酒運(yùn)動(dòng)攝鹽情況心理狀態(tài)等

3、評估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

4、根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。

a.對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

b.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。

c.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

5、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。不同人群健康教育內(nèi)容

中國高血壓防治指南2005

2、隨訪管理要求一級管理（1）管理對象：高血壓1級、無其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況,針對患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的生活行為指導(dǎo)。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥物治療。

二級管理（1）管理對象：高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素,按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。（2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次,了解血壓控制情況,針對患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的生活行為指導(dǎo)。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥物治療,并評價(jià)藥物治療效果。

三級管理（1）管理對象：高血壓3級或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者,按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。（2）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象,了解血壓控制水平,加強(qiáng)規(guī)范降壓治療,強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥,密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià),督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理：

有條件的社區(qū),對行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。

（四）高血壓患者全面健康檢查

1、健康檢查頻次高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

2、健康檢查內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

實(shí)驗(yàn)室檢查——指南推薦的高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目空腹血糖血清鉀

血清總膽固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

血清高密度脂蛋白心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查

（五）治療

1、高血壓治療的總體原則無論低危、中危還是高危患者，都應(yīng)立即采取非藥物治療措施，根據(jù)危險(xiǎn)程度決定治療措施；

定期隨訪：要求患者定期復(fù)診，對其行為的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，可加強(qiáng)干預(yù)的效果；

終身治療。高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥

1、高血壓治療的總體目標(biāo)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。3.非藥物治療原則非藥物治療是高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行要具體化、個(gè)體化全面干預(yù)，逐步落實(shí)。持之以恒，習(xí)慣使然高血壓的非藥物治療平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?非藥物治療的意義有效降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果降低其它心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國內(nèi)更高）增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg非藥物治療的作用——JNC7非藥物治療的內(nèi)容合理膳食控制體重體力活動(dòng)戒煙限酒平衡心理

4、高血壓藥物治療原則

小劑量開始：任何一種藥物都應(yīng)從小劑量開始以減少不良反應(yīng)。如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。

合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減至最低限度。通常宜加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。

避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物。但如果患者耐受性差，或用藥4～6周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。

24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長效藥物。

個(gè)體化治療：兼顧并存的相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。單藥治療vs聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓選擇治療策略若未達(dá)到目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓的治療—藥物治療亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇

5、雙向轉(zhuǎn)診為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二、三級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)主動(dòng)與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行管理。轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3級；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。（六）服務(wù)流程

高血壓篩查流程：

1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)測量血壓。

2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測量一次血壓，并接受生活方式指導(dǎo)；若是確診高血壓，進(jìn)行治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。

隨訪管理流程：

1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，測量其血壓，評估是否存在危急情況。

2、根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。

3、對所有接受隨訪的高血壓患者進(jìn)行管理。（七）服務(wù)要求（一）與門診服務(wù)相結(jié)合高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。

（二）連續(xù)性管理對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（三）使用健康檔案管理每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。四、組織實(shí)施（一）組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真履行高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督、指導(dǎo)和管理，成立株洲市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室，具體負(fù)責(zé)高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施、考核督查；制定全市高血壓健康管理服務(wù)項(xiàng)目的考核督查方案和督查結(jié)果通報(bào)。各縣市區(qū)成立相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室。四、組織實(shí)施（二）成立機(jī)構(gòu)。各縣市區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立高血壓健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，安排少1名專職（兼職）工作人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)高血壓健康管理服務(wù)工作。接受縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門和疾控中心的指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)在轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和行政村衛(wèi)生室中安排至少一名工作人員為高血壓健康管理提供服務(wù)。四、組織實(shí)施（三）人員配備。1．每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)置至少1名高血壓健康管理服務(wù)專、兼職崗位。2．高血壓健康管理服務(wù)工作人員由各縣市區(qū)衛(wèi)生局從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有在冊在崗人員中指定。四、組織實(shí)施（四）職能定位。高血壓健康管理服務(wù)工作是為全市居民健康服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。主要為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進(jìn)行體檢，建立健康檔案，定期隨訪，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。業(yè)務(wù)上接受疾控中心的指導(dǎo)和管理，并及時(shí)向疾控中心反饋高血壓健康管理服務(wù)信息。具體職責(zé)如下：四、組織實(shí)施1.縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門職責(zé)負(fù)責(zé)起草項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則、制定工作程序、審核上報(bào)資料、培訓(xùn)人員、監(jiān)督管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓健康管理服務(wù)質(zhì)量。2、縣區(qū)市疾病預(yù)防控制中心職責(zé)

負(fù)責(zé)本轄區(qū)高血壓健康管理服務(wù)工作培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)考核與效果評估；收集轄區(qū)項(xiàng)目進(jìn)展信息，開展質(zhì)量控制。

四、組織實(shí)施3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理服務(wù)工作實(shí)施，健康檔案的保存、隨訪、信息更新及數(shù)據(jù)上報(bào)等工作。四、組織實(shí)施（五）規(guī)范化管理。

1.表格規(guī)范化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓健康管理服務(wù)健康體檢表統(tǒng)一使用《國家基本