自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測詳解演示文稿

自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)（優(yōu)選）自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)腦出血早期血腫擴(kuò)大傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦出血是單一過程，由于凝血與周圍腦組織壓迫，出血很快停止。TrueorFalse?當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)腦出血早期血腫擴(kuò)大Brott,etal.,1997103例ICH患者前瞻性觀察性研究，使用系列CT掃描(基線,1h，20h)所有患者均無凝血功能異常。26%顯示1小時后血腫擴(kuò)大體積超過33%。38%顯示20小時后血腫擴(kuò)大體積超過33%。血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。腦出血早期血腫擴(kuò)大很常見！當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)腦出血早期血腫擴(kuò)大當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)早期血腫擴(kuò)大的危害壓迫效應(yīng)加重神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓血腫擴(kuò)大導(dǎo)致的更廣泛的腦水腫破入腦室引起梗阻性腦積水近期、遠(yuǎn)期死亡率增高DavisSM,etal.Neurology.

2006,66(8):1175-81.

當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)致命性的血腫擴(kuò)大！當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素臨床因素首次CT據(jù)發(fā)病的時間（*****）酗酒（***）就診時的意識障礙程度（*****）既往腦梗死病史（*）較低的纖維蛋白原水平（*）入院時的收縮壓（***）凝血因子XIII水平（*）當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素影像學(xué)預(yù)測因素CT基線血腫體積（**）CT血腫形態(tài)不規(guī)則（***）CT血腫密度不均（***）CTA存在“點(diǎn)狀征”（*****）理論上，存在多灶性出血/破裂血管不穩(wěn)定的更容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大！當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CT平掃：血腫形態(tài)與密度當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CT平掃：血腫形態(tài)與密度血腫形態(tài)（Clotlesionshape）血腫密度（Clotdensityvariations）規(guī)則不規(guī)則同源性異源性BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CT平掃：血腫形態(tài)與密度BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CT平掃：血腫形態(tài)與密度北京天壇醫(yī)院提出的CT“血腫生長線”（hematomaenlargementborder，CT-HEB）預(yù)測指標(biāo)。CT-HEB指血腫高低密度之間存在明顯分界線.CT密度不均（相差20hu以上）兩者均是血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)。JIN,etal.NeurolRes.

2009,31(4):362-6當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CT“血腫生長線”與密度不均當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)CTA/CT增強(qiáng)點(diǎn)狀征（Spotsign）原理：造影劑外滲破裂的血管壁未完全修復(fù)穩(wěn)固可能繼續(xù)出血意味著當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)DelgadoAlmandozetal.Stroke,2009,40(9):2994.當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)KimJ,etal.AJNRAmJNeuroradiol,2008;29:520–25當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)點(diǎn)狀征陽性者遠(yuǎn)期死亡率顯著增高！DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)

AHA/ASAICH指南2010-

ICH神經(jīng)影像學(xué)推薦RapidneuroimagingwithCTorMRIisrecommendedtodistinguishischemicstrokefromICHClassI,LevelofEvidenceA(Unchangedfromthepreviousguideline).

CTangiographyandcontrast-enhancedCTmaybeconsideredtohelpidentifypatientsatriskforhematomaexpansion

ClassIIb,LevelofEvidenceB

CTangiography,CTvenography,contrast-enhancedCT,contrast-enhancedMRI,MRAandMRVcanbeusefultoevaluateforunderlyingstructurallesionsincludingvascularmalformationsandtumorswhenthereisclinicalorradiologicsuspicionClassIIa,LevelofEvidenceB(Newrecommendation).

當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)血壓與血腫擴(kuò)大收縮壓增高易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大70-80%ICH患者M(jìn)RI-GRET2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多個微出血灶。

收縮壓增高易致再出血或其他部位出血。多發(fā)小動脈/微動脈存在嚴(yán)重病變當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)血壓與血腫擴(kuò)大當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)目標(biāo)血壓150mmHg較160mmHg血腫擴(kuò)大少2/3當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)血壓與血腫擴(kuò)大GCSscoreICHvolumeIVH(腦室內(nèi)出血）SystolicBP年齡部位：幕上還是幕下可能可以干預(yù)Stroke.2009;40當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)ICH強(qiáng)化降壓治療多中心RCT，中澳韓44中心6小時內(nèi)的CT證實(shí)的ICHSBP150-220mmHg除外嚴(yán)重腦動脈狹窄、腎衰竭、深昏迷、30天內(nèi)腦梗死、腫瘤/血管畸形。當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)INTERACTStudy強(qiáng)化降壓方案靜脈注射/滴注降壓藥物1小時內(nèi)降到140mmhg(130mmHg以下停）對照組（AHA指南1999）降壓目標(biāo)180mmHg。24小時后復(fù)查CTAndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)強(qiáng)化降壓組減少體積1.7ml,血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)減少36%，可使8%患者避免血腫擴(kuò)大。AndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)強(qiáng)化降壓的安全性在入組SBP150-220mmHg下，短時間內(nèi)降壓至140mmHg是安全的！當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)

AHA/ASAICH指南2010-降壓推薦UntilongoingclinicaltrialsofBPinterventionforICHarecompleted,physiciansmustmanageBPonthebasisofthepresentincompleteefficacyevidence.ClassIIb,LevelofEvidenceCUnchangedfromthepreviousguidelineInpatientspresentingwithasystolicBPof150-220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa,LevelofEvidenceBNewrecommendation當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)AHA/ASAICH指南2010-降壓推薦當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝劑引起的ICH更易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大及死亡必須盡快糾正凝血異常！當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)HuttnerHB,etal.Stroke.2006;37:1465-1470.當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)

AHA/ASAICH指南2010-抗凝劑ICH治療推薦PatientswithICHwhoseINRiselevatedduetoOAC’sshouldhavetheirwarfarinwithheld,receivetherapytoreplacevitaminK-dependentfactorsandcorrecttheINR,andreceiveintravenousvitaminK

（停用華法林及iv維生素K）ClassI,LevelofEvidenceCPCCs（凝血酶原復(fù)合物）havenotshownimprovedoutcomecomparedwithFFP（新鮮冰凍血漿）butmayhavefewercomplicationscomparedwithFFPandarereasonabletoconsiderasanalternativetoFFPClassIIa,LevelofEvidenceB當(dāng)前第35頁\共有36頁\編于星期四\11點(diǎn)甘露醇與血腫擴(kuò)大甘露醇說明書：

①已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積