藥理學抗心力衰竭藥物詳解演示文稿

藥理學抗心力衰竭藥物詳解演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期四\12點1（優(yōu)選）藥理學抗心力衰竭藥物當前第2頁\共有46頁\編于星期四\12點2病因臨床癥狀

左心衰竭肺循環(huán)淤血右心衰竭體循環(huán)淤血當前第3頁\共有46頁\編于星期四\12點3

第一節(jié)CHF的病理生理學及藥物分類功能變化：收縮力減弱心率加快前后負荷及心肌耗氧量增加心臟收縮和舒張功能障礙結構變化：心肌細胞凋亡（缺血、缺氧、能量產生障礙、過度牽張、鈣超載）心肌細胞外基質（ECM）各種成分增多心肌肥厚與重構當前第4頁\共有46頁\編于星期四\12點4交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：心肌收縮力增強、血管收縮等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活：血管收縮、心肌肥厚等(腎血流量減少，激活RAAS）其他神經(jīng)內分泌變化

二、神經(jīng)內分泌變化當前第5頁\共有46頁\編于星期四\12點5三、CHF時心肌腎上腺素受體信號轉導的變化心肌β1受體下調：保護心臟免受過多的去甲腎上腺素之害。β1受體與興奮性Gs蛋白脫藕聯(lián)或減敏，心肌收縮功能障礙當前第6頁\共有46頁\編于星期四\12點6當前第7頁\共有46頁\編于星期四\12點7四、治療CHF藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

（1）血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：氯沙坦等（3）醛固酮拮抗藥：螺內酯利尿藥氫氯噻嗪、呋噻米等β受體阻斷藥美托洛爾、卡維地洛等強心苷類藥地高辛等擴血管藥硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等非苷類正性肌力藥米力農、維司力農等當前第8頁\共有46頁\編于星期四\12點8

第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）希拉普利（cliazazapril）貝那普利（benazapril）培哚普利（peridopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）

當前第9頁\共有46頁\編于星期四\12點9當前第10頁\共有46頁\編于星期四\12點10治療CHF的作用機制降低外周血管阻力，降低心臟后負荷減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負荷抑制心肌及血管重構AngⅡ及醛固酮是促進心肌細胞增生、膠原含量增加，心肌間質纖維化、導致心肌及血管重構的主要因素。小劑量ACE抑制藥即可減少AngⅡ及醛固酮生成，防止和逆轉心肌及血管重構。改善血流動力學（1）血管阻力，心排出量，改善心臟的舒張功能（2）降低腎血管阻力，增加腎血流量降低交感神經(jīng)活性當前第11頁\共有46頁\編于星期四\12點11【臨床應用】ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質量，防止和逆轉心肌肥厚，降低病死率?，F(xiàn)已與利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。當前第12頁\共有46頁\編于星期四\12點12不僅拮抗ACE途徑產生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(糜酶旁路）產生的AngⅡ，能預防及逆轉心血管重構，降低CHF患者再住院率和病死率。抗CHF作用與ACEI類似，與ACEI合用可增強療效，常作為ACE抑制藥不耐受者的替代品。不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。藥物有：氯沙坦，維沙坦（又稱纈沙坦）二、AngⅡ受體（AT1受體)拮抗藥當前第13頁\共有46頁\編于星期四\12點13三、抗醛固酮藥-螺內酯醛固酮：保鈉排鉀成纖維細胞增殖心房、心室、大血管重構；心肌攝取NE誘發(fā)冠脈痙攣和心律失常，增加心衰時猝死的可能性螺內酯(spironolacton)與ACEI合用：AngⅡ及醛固酮水平病死率、室性心律失常治療：CHF，與ACE抑制藥合用。當前第14頁\共有46頁\編于星期四\12點14第三節(jié)利尿藥【作用】鈉、水排泄血容量心前負荷消除或緩解靜脈淤血及其所致的肺水腫和外周水腫，對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適宜?！緫谩緾HF輕度：氫氯噻嗪中度：呋噻米（PO）或氫氯噻嗪和留鉀利尿藥合用重度：呋噻米（iv）

推薦：小劑量，合用地高辛、ACEI及β受體阻斷藥【注意事項】1，劑量不宜過大；2.補鉀或合用留鉀利尿藥;3.可導致糖代謝紊亂和高脂血癥當前第15頁\共有46頁\編于星期四\12點15第四節(jié)β-受體阻斷藥（一）傳統(tǒng)理論：因β受體阻斷藥心肌收縮力加重心動障礙；故一般禁用于心力衰竭；（二）新理論：

長期應用可以改善CHF的癥狀，提高攝血分數(shù)，改善患者的生活質量，降低死亡率，目前已被推薦為治療CHF的常規(guī)用藥，是CHF的治療學概念的一大創(chuàng)新性轉變。當前第16頁\共有46頁\編于星期四\12點16【治療CHF的作用機制】抗交感神經(jīng)作用拮抗交感活性阻斷β1受體，拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用，避免心肌細胞壞死，改善心肌重構。減少腎素釋放抑制RAAS系統(tǒng)，防止高濃度AngⅡ對心臟的損害，使心室重構逆轉，心臟后負荷進一步減輕，心功能進一步改善。當前第17頁\共有46頁\編于星期四\12點17抗心律失常與抗心肌缺血：β-受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用，這也是其降低CHF病死率和猝死的重要機制。卡維地洛兼有阻斷α1受體、抗氧化等作用、表現(xiàn)出較全面的抗交感作用。當前第18頁\共有46頁\編于星期四\12點18【臨床應用】用于原發(fā)性擴張型心肌病、缺血性心肌病所致的CHF。長期應用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。治療量應從小劑量開始，并與強心苷合用。當前第19頁\共有46頁\編于星期四\12點19【注意事項】正確選擇適應癥，以擴張型心肌病CHF的療效最好。長期應用：3個月改善心功能，心功能改善與治療時間呈正相關。治療應從小劑量開始。應合并應用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等。嚴重心動過速，傳導阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用。當前第20頁\共有46頁\編于星期四\12點20第五節(jié)強心苷類定義：是一類有強心作用的苷類化合物，由苷元和糖結合而成，代表藥物有洋地黃毒苷(digitoxin)、地高辛(digoxin)、毛花苷丙(lanatoside)和毒毛花苷K(strophantinK)主要來源于植物毛花洋地黃和紫花洋地黃。當前第21頁\共有46頁\編于星期四\12點21當前第22頁\共有46頁\編于星期四\12點22當前第23頁\共有46頁\編于星期四\12點23當前第24頁\共有46頁\編于星期四\12點24當前第25頁\共有46頁\編于星期四\12點25【體內過程】當前第26頁\共有46頁\編于星期四\12點26【藥理作用】（一）對心臟的作用

1.正性肌力作用positiveinotropicaction

顯著加強衰竭心臟收縮力，增加心輸出量

（1）心肌纖維最大收縮速率，縮短收縮時間，心肌收縮敏捷，舒張期響度延長。（2）增強衰竭心肌收縮力，在增加心衰患者的心輸出量的同時，并不能增加心肌耗氧量，甚至使心急耗氧量有所降低。當前第27頁\共有46頁\編于星期四\12點27強心苷對心肌耗氧量的影響影響心肌耗氧量因素：心肌收縮力、心率、心室壁張力或心室容積心衰時：心肌收縮力心室容積擴大心率用強心苷后：心肌收縮力耗氧量心臟內殘余血量心室容積耗氧量心率耗氧量

耗氧量當前第28頁\共有46頁\編于星期四\12點28當前第29頁\共有46頁\編于星期四\12點29【正性肌力作用機制及中毒機制】治療量強心苷適度抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶Na+-K+主動交換胞內Na+、K+Na+-Ca2+

雙向交換Na+外流、Ca2+內流細胞內Ca2+

心肌收縮力中毒量強心苷強烈抑制Na+-K+-ATP酶胞內Na+、Ca2+，K+心肌細胞自律性、傳導性心律失常當前第30頁\共有46頁\編于星期四\12點30心衰：

心肌收縮力心博出量交感N興奮，迷走N興奮心率

應用強心苷后：1.心肌收縮力心輸出量

迷走N興奮

心率

2.心肌對迷走N的敏感性

負性頻率作用negativechronotropicaction當前第31頁\共有46頁\編于星期四\12點31心率心臟作功，耗O2舒張期延長，靜脈回心血量舒張期延長，心臟充分休息冠A血液灌注時間，心肌自身供血有利于心功能恢復當前第32頁\共有46頁\編于星期四\12點32對傳導組織和心肌電生理影響表26-1強心苷對心肌電生理的影響自律性傳導性有效不應期當前第33頁\共有46頁\編于星期四\12點33自律性（1）降低竇房結自律性：

迷走N活性K+外流最大舒張電位下移自律性（2）提高浦氏纖維自律性：抑制Na+-K+-ATP酶胞內K+

最大舒張電位上移自律性當前第34頁\共有46頁\編于星期四\12點34傳導性(3)抑制房室結傳導：治療量迷走N活性，K+外流，抑制Ca2+內流0相上升最大速率與幅度

傳導減慢；(4)加快心房傳導：興奮迷走N，K+外流最大舒張電位下移傳導加快。(5)抑制普肯野纖維傳導：抑制Na+-K+-ATP酶胞內K+最大舒張電位上移0相上升最大速率與幅度傳導減慢當前第35頁\共有46頁\編于星期四\12點35有效不應期(ERP)心房不應期：迷走N活性K+外流

浦氏纖維不應期：抑制Na+-K+-ATP酶胞內K+

K+外流減少ERP當前第36頁\共有46頁\編于星期四\12點36當前第37頁\共有46頁\編于星期四\12點37對心電圖的影響治療量強心苷：T波低平或倒置呈魚鉤狀；P-R間期延長；Q-T間期縮短；P-P間期延長中毒量強心苷：可導致各種類型的心律失常，心電圖發(fā)生相應的變化當前第38頁\共有46頁\編于星期四\12點38（二）對神經(jīng)和內分泌系統(tǒng)作用興奮CTZ嘔吐興奮交感中樞快速型心律失常興奮腦干副交感神經(jīng)中樞心率、房室傳導中毒量當前第39頁\共有46頁\編于星期四\12點39（三）利尿作用腎血流、腎小球濾過功能直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶

，減少腎小管對Na+的重吸收，促進Na+和水排出。當前第40頁\共有46頁\編于星期四\12點40【臨床應用】慢性心功能不全：各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別。伴有房顫和心率加快的CHF效果最好

瓣膜病、風心病、高血壓性心臟病，冠脈硬化性心臟病引起的心衰效果較好

對肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴重心肌損傷，效果較差因心肌缺氧和能量產生障礙而療效差，且容易發(fā)生中毒。對擴張型心肌病、心肌肥厚、舒張性心力衰竭患者療效較差。

當前第41頁\共有46頁\編于星期四\12點41治療某些心律失常（1）心房纖顫（400-600次/min)atrialfibrillation通過興奮迷走神經(jīng)或直接作用于房室結抑制房室傳導，增加房室結中隱匿性傳導，使較多沖動不能透過房室結到達心室，減慢心室頻率，增加心排出量，不能終止房顫發(fā)作。（2）心房撲動（250-350次/min）atrialflutter通過縮短心房的有效不應期，使房撲轉為房顫，然后在發(fā)揮治療房顫的作用。部分病例可恢復竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動過速迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性。隱匿性傳導：指來自心房的沖動傳入房室結后，由于傳導衰減不能穿過房室結進入心室而隱沒于房室結中，留下了不應期，反而阻礙了沖動的傳遞。當前第42頁\共有46頁\編于星期四\12點42【不良反應及防治】安全范圍??；個體差異大；誘發(fā)因素多。1.心臟毒性：最嚴重、最危險的不良反應（1）快速型心律失常：室早，二三聯(lián)律，室速，室顫。原因是藥物抑制Na+-K+-ATP酶引起遲后除極。出現(xiàn)最早發(fā)生率最高的是室早。

為停藥質征之一。（2）緩慢性心律失常：房室傳導阻滯與提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有關。竇性心動過緩(<60bpm)因藥物抑制竇房結降低其自律性。為停藥質征之一。當前第43頁\共有46頁\編于星期四\12點432.胃腸道反應：最常見的早期中毒癥狀，厭