膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理常規(guī)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護理常規(guī)一、術(shù)前護理1．心理護理：大多數(shù)患者為老年人，因為對疾病知識缺乏，擔心手術(shù)安全，輕易出現(xiàn)焦慮、恐懼感。要耐心講述關(guān)于疾病和?？浦R，介紹同種病例康復(fù)期患者來現(xiàn)身說法，以增加患者對手術(shù)認識和信心。尋求社會支持系統(tǒng)幫助。激勵家眷多陪同患者，并教育家眷不要在患者面前展現(xiàn)出不快，防止患者情緒波動，順利度過圍手術(shù)期，盡早康復(fù)。2．特殊準備：（1）患者身體情況準備：拍攝標準膝關(guān)節(jié)正、側(cè)及髕骨60°軸位片，下肢全長負重位和非負重位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，了解膝關(guān)節(jié)病變情況及下肢力線；術(shù)前模板測量估量應(yīng)選假體大?。幌轮艹暀z驗，了解手術(shù)肢體有沒有血管病變；停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥品，如曾服用過激素，了解用藥時間及劑量；治療體內(nèi)慢性感染、皮膚病，如齲齒、鼻竇炎、手足癬等；糖尿病、心臟病、高血壓等經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療已控制。(2)患者心理情況準備：了解患者精神狀態(tài)，以往手術(shù)后精神反應(yīng)情況，向患者提供關(guān)于手術(shù)及康復(fù)訓練資料，使患者了解手術(shù)意義，自愿接收人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最大程度地消除患者擔心情緒。(3)制訂功效鍛煉計劃，講解并示范術(shù)后功效鍛煉方法，包含膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌肌力訓練、及拐杖或助行器使用方法。(4)訓練患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便方法，預(yù)防墜積性肺炎、尿潴留、便秘等發(fā)生。，3．通常準備(1)依照患者年紀、全身情況，評定患者對手術(shù)耐受情況，術(shù)前做好各項常規(guī)檢驗，包含血、大便、小便，肝、腎功效，血電解質(zhì)，空腹血糖，出凝血時間，心電圖、胸片，以及依照內(nèi)科病史所需要特殊檢驗。(2)常規(guī)術(shù)前準備：備皮、備血、做好青霉素和普魯卡因皮試。(3)圍手術(shù)期用藥：依照醫(yī)囑術(shù)前半小時使用抗生素一次；術(shù)前l(fā)天或術(shù)后使用抗凝藥品。二、術(shù)后護理1．生命體征觀察：患者術(shù)畢回病房后及時給予床旁心電監(jiān)護儀，0.5~1小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度一次，連續(xù)吸氧4-6L/min，術(shù)后二十四小時內(nèi)應(yīng)親密觀察患者意識、面色、生命體征、尿量改變，并詳細統(tǒng)計，若有異常及時對癥處理。2．切口引流管觀察：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后常會造成血管反應(yīng)性擴張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端出血，要親密觀察切口敷料滲血情況和引流液色、質(zhì)、量。通常手術(shù)當日采取非負壓引流，術(shù)后一天改為負壓引流24~48小時，當引流量<50ml/d即予拔管。在引流過程中要保持引流管通暢，預(yù)防扭曲、折疊和堵塞，每30分鐘擠壓統(tǒng)計一次，如發(fā)覺引流液流速過快>100ml／h時，應(yīng)通知主刀醫(yī)生，必要時予夾管30分鐘后放開。要保持切口敷料清潔干燥，一旦污染及時更換，按醫(yī)囑正確及時使用抗生素，預(yù)防手術(shù)切口感染。3．術(shù)后體位：術(shù)后予去枕平臥6小時，6小時后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，防止小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過分受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓形成和腓總神經(jīng)損傷。術(shù)后3~5天開始下床活動。4．患肢肢端血運觀察：親密注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動及足背伸等情況，一旦出現(xiàn)異常及時處理。5．并發(fā)癥護理(1)全身并發(fā)癥觀察和護理：包含肺不張、墜積性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齊、應(yīng)激性胃出血、電解質(zhì)紊亂（最常見是低鈉血癥）、尿潴留和尿道感染。在護理上要親密觀察患者呼吸、心律改變；按醫(yī)囑正確及時使用抗生索，注意觀察體溫改變，做好飲食護理，依照個體差異選擇食物，通常應(yīng)清淡宜消化，適當增加蛋白質(zhì)和維生素含量；在病情允許情況下可進食高維生素、高蛋白、高熱量、高粗纖維食物，以補充術(shù)后體能消耗和保持大便通暢；對老年患者要嚴格掌握和控制液體速度，注意觀察液體輸入量、速度，激勵患者多飲水-3000ml/d，統(tǒng)計二十四小時尿量，動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)改變，保持進出量和水電解質(zhì)平衡。（2）疼痛觀察和護理：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求高，良好疼痛處理不但使患者感到舒適，而且有利于術(shù)后患肢功效康復(fù)。肌肉或皮下注射止痛藥優(yōu)點是花費低、使用方便，但副作用較多，如杜冷丁有可能引發(fā)嘔吐、呼吸抑制、眩暈、血壓下降等，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者通常年紀偏大，應(yīng)小心使用；自控鎮(zhèn)痛泵，因為注射疼痛劑不足，近年來出現(xiàn)了患者自行控制鎮(zhèn)痛趨勢，最常見是PCA，即經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥品，泵由患者控制，患者能夠依照自己疼痛情況即時自行控制藥品劑量，PCA優(yōu)點是患者自控，降低了患者焦慮感，增加了安全感，副作用相對少見，偶有惡心嘔吐、尿潴留等，出現(xiàn)癥狀后予暫時關(guān)閉PCA，緩解后可重新使用。(3)神經(jīng)損傷觀察和護理：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%~5%，多見于嚴重膝外翻或屈膝攣縮畸形矯形過程中。損傷原因有直接損傷、牽拉損傷和壓迫損傷，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后l~3天，表現(xiàn)為脛前肌和拇長伸肌功效障礙，37%出現(xiàn)腓骨長肌乏力，87%有第一趾蹼?yún)^(qū)感覺障礙。術(shù)后要親密觀察患肢肢端感覺和活動情況，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°~30°，以降低對神經(jīng)壓迫和牽拉；使用踝足支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，預(yù)防足下垂；經(jīng)常進行踝關(guān)節(jié)被動功效鍛煉，預(yù)防繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足；按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經(jīng)藥品；連續(xù)3個月以上無神經(jīng)功效恢復(fù)者，可行腓總神經(jīng)探查術(shù)。(4)深靜脈血栓形成觀察及護理：其為最常見并發(fā)癥，如無預(yù)防方法發(fā)生率為40%-88%，術(shù)后應(yīng)親密注意觀察肢體有沒有腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度及有沒有異常感覺、有沒有被動牽拉足趾痛，有沒有胸悶、呼吸困難，發(fā)覺以上情況應(yīng)警覺下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)肺栓塞。對高齡、肥胖、心功效不全患者，可使用彈力繃帶、彈力襪、下肢靜脈泵、足底泵或口服阿司匹林、華法令、低分子右旋糖酐、肝素等藥品預(yù)防。用藥期間要注意觀察皮膚黏膜出血情況，定時檢測凝血酶原時間，預(yù)防突發(fā)性出血。(5)感染觀察和護理：感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具備災(zāi)難性并發(fā)癥，發(fā)生率為1%-2%。依照累及范圍分為淺層感染（未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)）和深部感染（累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)）；依照起病及病程，分為早期感染和慢性或遲發(fā)性感染。在護理上術(shù)后要保持傷口敷料清潔干燥和引流管通暢，一旦污染及時更換，親密觀察切口有沒有紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；抬高患肢，指導(dǎo)早期行患肢肌肉靜力收縮運動，以促進患肢血液循環(huán)，有利于消腫和傷口愈合；如術(shù)后體溫連續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血試驗室檢驗提醒白細胞、中性粒細胞百分比升高，胸部X線示正常時，要考慮切口感染。預(yù)防術(shù)后感染要嚴格手術(shù)操作和手術(shù)室環(huán)境，圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，盡可能防止或縮短插導(dǎo)尿管時間；出院時要通知患者，要預(yù)防膝關(guān)節(jié)遠期感染，及時治療牙周炎，扁桃體炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮膚感染。術(shù)后感染治療方法包含：單純抗生素治療、切開清創(chuàng)引流、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、一期或二期行假體再置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥還包含血管損傷、皮膚壞死、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等。三、健康教育（一）功效鍛煉全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功效鍛煉主要以肌力、關(guān)節(jié)活動度和步態(tài)訓練為主，分四個階段進行。1．第一階段：術(shù)后0-2天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復(fù)訓練主要是經(jīng)過肌肉等長收縮，促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓形成。方法：加強股四頭肌、腘繩肌等長收縮訓練，用力收縮10秒，放松10秒，10次／組，2-3組／天；同時做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，盡可能背伸10秒，跖屈10秒，10次／組，2-3組／天。2．第二階段：術(shù)后3-5天，此期患肢大棉墊已拆除，傷口引流管已拔，康復(fù)訓練主要是經(jīng)過增加股四頭肌和腘繩肌肌力，患膝關(guān)節(jié)主被動伸屈活動，促進傷口愈合，預(yù)防肌肉萎縮，改進關(guān)節(jié)活動度(1)在繼續(xù)鍛煉股四頭肌，腘繩肌肌力基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時要盡可能保持在空中停留時間，次數(shù)由少到多，以不引發(fā)疲勞為宜。(2)膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動(CPM)：于引流管拔除后進行．CPM訓練時起始角度為0°，終止角度為30°，在l-2分鐘內(nèi)完成一次屈伸活動，l小時／次，2次／天。依照患者對疼痛耐受程度天天遞增5°-10°，盡可能在l周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲角度達成90°或以上。(3)膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動：患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活動，當感覺疼痛時囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，如此重復(fù)幅度由小到大，活動量由少到多，逐步過渡到主動屈伸膝鍛煉。3．第三階段：術(shù)后6天~2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活動度同時進行步態(tài)訓練。方法：激勵患者盡早下床，開始扶步行器或在床尾練習站立，此時重心在健側(cè)下肢，患肢依照個體差異不負重或部分負重，以后重心逐步向患肢過渡，開始扶步行器或拐杖行走，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。4．第四階段：出院后，功效鍛煉目標是增加患肢膝關(guān)節(jié)活動度和負重能力，深入加強下肢平衡功效、本體感覺、肌力訓練，改進日常生活自理能力。(l繼續(xù)做好股四頭肌) 、腘繩肌肌力訓練，如坐位、仰臥位時伸腿、直腿抬高，俯臥位時屈膝訓練；同時加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動主動或抗阻力圳練，如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓練。(2)深入加強患肢負重訓練，負重力量逐步遞增，直到能夠完全負重。(3加)強行走訓練，訓練時抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意是：在整個康復(fù)訓練過程中要遵照循序漸進標準，訓練量應(yīng)由小到大，以不引發(fā)患膝顯著疼痛為宜；每日訓練前要問詢患者自我感覺，有沒有不適反應(yīng)，以判斷運動量大?。贿\動后要注意膝關(guān)節(jié)有沒有腫脹情況；在訓練行走時要做好安全保護，尤其對有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者；有較嚴重屈膝障礙患者，夜間休息時可用石膏托固定于伸膝位.，連續(xù)4-6周。四、出院指導(dǎo)1．休息：接收全膝關(guān)節(jié)置換后要防止激烈運動，4~6周內(nèi)不做主動下蹲動作，行走時不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，為了降低對膝關(guān)節(jié)磨