非血管性管腔成形術(shù)

非血管性管腔成形術(shù)第一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽管狹窄

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良性膽管狹窄

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惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術(shù)輸尿管狹窄第二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)

良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，一般行球囊擴張術(shù)惡性膽管狹窄：無外科手術(shù)指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術(shù)。術(shù)后輔以放療、化療等。適應(yīng)證：第三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

第四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微導(dǎo)絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個側(cè)孔，普通導(dǎo)絲，超滑和超硬導(dǎo)絲，外固定盤和引流袋。

第五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)

外引流術(shù)

第六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)下進行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認穿刺點已避開胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟第七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導(dǎo)絲先沿干葉針?biāo)腿肽懝?，在局部用手術(shù)刀切一小口并用蚊式鉗擴張皮下組織，若認為原穿刺點不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進入膽管。

操作步驟第八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導(dǎo)絲試行通過，導(dǎo)絲不能通過時，到達阻塞膽管的近端即可。固定導(dǎo)絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應(yīng)的擴張器先行擴張通道。通過導(dǎo)絲插入引流管。進入困難時可再行擴張穿刺通道并選用超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實其在適當(dāng)?shù)奈恢?。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復(fù)沖洗數(shù)次。含血膽汁應(yīng)觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應(yīng)復(fù)查是否有嚴(yán)重膽道出血并及時調(diào)整引流管位置。

操作步驟第九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術(shù)膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術(shù)后給予抗生素及維生素K等治療，嚴(yán)密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復(fù)多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟第十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復(fù)膽管形態(tài)，以達到內(nèi)引流目的。支架置入術(shù)第十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進行，準(zhǔn)備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項

第十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)第十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）第十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）第十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)第十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽道內(nèi)支架第十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽管內(nèi)支架第十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二膽管內(nèi)支架第十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學(xué)容易灼傷處第二十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學(xué)灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術(shù)后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術(shù)：球囊擴張術(shù)、支架留置術(shù)療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關(guān)

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等第二十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管成形與支架法球囊擴張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過狹窄段，退出導(dǎo)管，將選好的球囊導(dǎo)管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應(yīng)謹慎，可先用1cm球囊擴張，以防食管破裂。支架留置術(shù)：同上述方法將導(dǎo)絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

第二十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管成形與支架法一般少見。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴張術(shù)或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴張術(shù)時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴張。口徑不超過1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥第二十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法第二十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二食管支架第二十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二胃竇部狹窄的支架治療第二十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內(nèi)（2）手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄第二十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二A氣管支架置入術(shù)B第二十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二氣管支架第三十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二選擇性輸卵管再通術(shù)第三十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)(PercutaneousNephrostomy,PCN)第三十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導(dǎo)管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經(jīng)皮腎造口術(shù)成功治療腎積水。1974年P(guān)edersen報道了在超聲導(dǎo)引下作經(jīng)皮腎造口術(shù)。1977年Haaga報道了CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造口術(shù)。第三十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥診斷性治療性第三十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二診斷性順行性泌尿道造影尿動力學(xué)測定腎功能評估移植腎的估價和處理內(nèi)窺鏡探查活檢第三十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術(shù)后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻第三十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。第三十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石第三十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術(shù)與支架置入術(shù)第三十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機制障礙敗血癥第四十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二術(shù)前準(zhǔn)備檢驗與影像學(xué)檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。第四十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)導(dǎo)向超聲導(dǎo)向?qū)崟r觀察穿刺針進入情況，定位準(zhǔn)確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導(dǎo)向可見到腎的外形，通過骨性標(biāo)志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導(dǎo)向第四十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)第四十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重?；颊?。第四十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。第四十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二腎動脈分支結(jié)構(gòu)示意圖第四十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二腎的構(gòu)造第四十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS第四十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM第四十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS第五十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

第五十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二穿刺技術(shù)步驟示意圖第五十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。嚴(yán)重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。第五十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥疼痛原因－導(dǎo)管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導(dǎo)管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調(diào)整導(dǎo)管位置第五十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥尿漏原因－導(dǎo)管側(cè)孔位于腎盂外－導(dǎo)管堵塞－造瘺竇道比引流導(dǎo)管粗處理原則－調(diào)整導(dǎo)管位置或更換引流管

第五十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥出血原因－手術(shù)創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。第五十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二第五十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術(shù)損傷造成細菌入血－術(shù)中推注造影劑過快、過猛，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，細菌入血處理原則－術(shù)前及術(shù)后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。第五十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。第五十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護理引流管，通常3～6個月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血氣胸、胸水，穿刺損傷周圍臟器。第六十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管金屬支架第六十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術(shù)。第六十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。各種手術(shù)后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。第六十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應(yīng)先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。第六十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）第六十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管第六十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）順行置管法（介入法）第六十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)通常穿刺中盞或上盞方便內(nèi)涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導(dǎo)絲及推送系統(tǒng)在操作時成角，下行的推力分解導(dǎo)致釋放困難。第六十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段對擴張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數(shù)天。第六十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過狹窄段對于狹窄嚴(yán)重，通過困難者，須導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，循序漸進，必要時放置長鞘，增加支撐力。第七十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟球囊擴張狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴張后以利內(nèi)涵管的置入。第七十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟置入內(nèi)涵管選用長度適合的內(nèi)涵管第七十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二順行置管步驟置入內(nèi)涵管順導(dǎo)絲進入內(nèi)涵管及推送導(dǎo)管，遠端在膀胱成袢，退出導(dǎo)絲后使近端在腎盂成袢。第七十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二術(shù)后處理術(shù)后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。鼓勵多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時間3～6個月。第七十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術(shù)后使用止血藥。感染。全身使用抗生素，嚴(yán)