食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展詳解演示文稿

食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期四\23點優(yōu)選食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期四\23點2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未確診腫瘤20個月的進(jìn)展情況Barrett食管與早期癌癥的進(jìn)展當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期四\23點上皮層基底層固有層黏膜基層上皮層當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期四\23點淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險的META分析黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。只檢索了1995-2005年的關(guān)于黏膜下侵犯和淋巴結(jié)的文獻(xiàn)(檢索詞“早期癌”和“淋巴結(jié)”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻(xiàn)被納入分析。黏膜癌的結(jié)果如在文獻(xiàn)中有報道也列入其中。黏膜層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=2053），發(fā)生率為2%；Sm1/<500μm發(fā)生率為9%，sm2,3/>500μm發(fā)生率為24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期四\23點黏膜活檢僅有96%敏感性異常增生的判斷需要有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生來病理診斷對可視病灶的鏡下切除可以導(dǎo)致病灶分期有意義的改變–~40%高度不典型增生的結(jié)節(jié)

將轉(zhuǎn)化為≥T1a的腫瘤。–95%一致同意EMR對其適應(yīng)癥范圍內(nèi)的病灶治療是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52診斷與分期當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期四\23點內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法3當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期四\23點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)EMR治療Barrett食管和早期癌變EMR治療Barrett食管和胃食管結(jié)合部癌EMR優(yōu)勢與局限性當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期四\23點內(nèi)鏡使我們能切除胃腸道內(nèi)浸潤范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下能提供充足的組織樣本當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期四\23點巴黎分級法From:HoltBAandBourkeMJ.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol.10,No.9當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期四\23點EMR術(shù)后1月術(shù)后6年隨訪小段Barrett食管伴T1M0N0腫塊EMR治療Barrett食管和早期癌變當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期四\23點當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期四\23點100名T1a期病變的患者平均36.7個月的隨訪期低風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸潤有風(fēng)險患者數(shù)：指在該時間點未發(fā)生事件，最終未完成隨訪的患者的數(shù)目EMR治療Barrett食管演變而來的早期食道腫瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期四\23點增厚的近端胃襞黏膜下鹽水注射EMR手術(shù)區(qū)EMR切除胃食管結(jié)合部腫瘤當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期四\23點長段Barrett食管伴大塊病變超聲內(nèi)鏡下此病變分期為T2N1Barrett食管癌及鄰近結(jié)構(gòu)當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期四\23點息肉樣標(biāo)本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層EMR下胃食管結(jié)合部腺癌病理切片當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期四\23點(+)

14()1711名復(fù)發(fā)1未知

1復(fù)發(fā)

3未知

31名患者陽性的癌旁組織能預(yù)測疾病復(fù)發(fā)?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,Florida當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期四\23點EMR優(yōu)勢切除的組織提供完全的病理分期組織分級浸潤深度血管或淋巴管侵犯適用于結(jié)節(jié)狀區(qū)域最小的不適感當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期四\23點EMR局限性出血≤10%內(nèi)鏡夾或止血鉗處理穿孔≤2%內(nèi)鏡或手術(shù)治療狹窄≤50%與先期治療和EMR切除量有關(guān)謹(jǐn)慎地擴張治療切除不完全或失敗先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期四\23點Barrett食管早期癌大范圍EMR術(shù)后穿孔

當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期四\23點EMR近側(cè)癌旁組織(E部分)可能是固有肌層當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期四\23點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期四\23點

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)ESD的適應(yīng)證ESD的應(yīng)用EMRvsESD當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期四\23點非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯目前ESD的適應(yīng)證黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期四\23點T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESD適應(yīng)癥T1aEP0%絕對適應(yīng)癥LPM0%MM9.3%

相對適應(yīng)癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會指南IndicationofEsophagealESD當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期四\23點ESD治療Barrett食管早期食管癌當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期四\23點ESD治療Barrett食管早期食管癌當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期四\23點ESD治療Barrett食管早期食管癌當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期四\23點ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病理評估的可信性減少癌旁組織腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)時間延長與EMR一樣可能有穿孔與出血風(fēng)險當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期四\23點ESD的應(yīng)用韓國與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍日本經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)>50%的患者診斷于胃癌早期大約10,000例/年就診模式在韓國與日本70%的患者在大型學(xué)術(shù)醫(yī)院接受治療在美國80%的患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受治療（平均單所<20例/年）當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期四\23點EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049Table3內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)與內(nèi)靜黏膜下剝離術(shù)（ESD)的治療結(jié)果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術(shù)時間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延遲出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040復(fù)發(fā)[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）<0.001隨訪時間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期四\23點EMR(n=182) ESD(n=116)p腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期四\23點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期四\23點射頻消融術(shù)(RFA)RFA總體介紹EMR或RFA治療殘留Barrett食管RFA局限性當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期四\23點RFA-HALO360系統(tǒng)廣域圓周球狀消融消融區(qū)深度受控，減少狹窄率能量密度一致當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期四\23點殘余Barrett食管使用EMR根治術(shù)

或RFA治療?根治性或圓周狀的EMR治療有37%-86%的狹窄率EMR套扎比透明帽輔助EMR術(shù)受歡迎花費低、快速、不適感少相似的出血與穿孔率殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率優(yōu)于EMR根治術(shù)、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期四\23點RFA局限性非常有限的傷害深度對結(jié)節(jié)區(qū)域治療不足限用于扁平黏膜

需要接觸黏膜在不規(guī)則組織腔會有遺漏當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期四\23點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期四\23點

液氮(LN)冷凍療法LN總體介紹LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管LN冷凍療法治療Barrrett食管高度異型增生和早期食管癌冷凍療法和鱗狀細(xì)胞癌LN冷凍療法的優(yōu)勢和局限性當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期四\23點液氮(LN)冷凍療法當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期四\23點LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期四\23點黏膜內(nèi)癌=5高度異型增生=26LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌無癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期四\23點LN冷凍療法對不同分期食管癌的根除情況GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌癥根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未報告T0T1T2T3T4T未報告當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期四\23點冷凍療法和鱗狀細(xì)胞癌頸部食管腫塊PET-CT陽性第三位的頭頸部惡性腫瘤1次積極的冷凍療法可以達(dá)成5年的緩解當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期四\23點近端食管冷凍治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期四\23點BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現(xiàn)致命的間隔遠(yuǎn)端鱗狀細(xì)胞癌81歲老年男性伴有長段Barrett食管高度異型增生前期以PDT和冷凍療法治療復(fù)發(fā)1年時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端癌旁組織異時性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期四\23點液氮冷凍療法優(yōu)勢非常好的患者耐受性能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變在早期T1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19當(dāng)前第47頁\共有52頁\編于星期四\23點液氮冷凍療法局限性在狹窄區(qū)域難以使用必須給予積極減壓措施控制脹氣胃解剖結(jié)構(gòu)的改變和結(jié)締組織病可能是禁忌無法提供樣本給病理評估數(shù)據(jù)僅限于少量系列案例當(dāng)前第48頁\共有52頁\編于星期四\23點總結(jié)

食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用內(nèi)鏡切除術(shù)總結(jié)思考問題當(dāng)前第49頁\共有52頁\編于星期四\23點食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用推薦聯(lián)合使用超聲內(nèi)鏡(EUS）、細(xì)針抽吸及橫斷面成像技術(shù)不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌-急救內(nèi)鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技