真菌性鼻竇炎實(shí)用版課件

真菌性鼻竇炎優(yōu)選真菌性鼻竇炎Ppt真菌的特征孢子－－繁殖菌絲－－生長(zhǎng)狀態(tài)適宜環(huán)境溫?zé)岢睗駳缯婢?%碘酊10%福爾馬林(820分鐘)70℃高溫30分鐘真菌的檢查方法直接鏡檢（涂片）真菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查

動(dòng)物接種免疫學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)位點(diǎn)雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)

常見(jiàn)

曲霉菌

其他

毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌：真菌性鼻竇炎的病因（1）解剖因素中鼻道狹窄、阻塞導(dǎo)致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低---有利于真菌生長(zhǎng)真菌性鼻竇炎的病因（2）機(jī)體免疫力下降

糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物、放療長(zhǎng)期應(yīng)用激素長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素器官移植

HIV病人真菌性鼻竇炎的病因（3）：■

環(huán)境因素

外界環(huán)境：

濕熱氣候，長(zhǎng)期接觸土壤，花盆，家禽

局部環(huán)境：

?

鼻腔，鼻竇通氣受阻

?竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥

?同側(cè)上列牙有病變

?糖尿病酮癥酸中毒?幾乎都伴有鼻息肉；非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開(kāi)始治療，外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì)，同時(shí)給予抗真菌治療。10%福爾馬林(820分鐘)真菌性鼻竇炎的病因（3）：毛霉菌廣泛無(wú)橫隔的直角分支菌絲氣管肺曲霉?。ˋBPA）并存不常見(jiàn)。部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征?經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見(jiàn)于上頜竇，多竇累及很少見(jiàn)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞?竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥黑色素染色法(FMMS)成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過(guò)2g真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài)侵襲性真菌性鼻竇炎

急性或爆發(fā)性慢性或無(wú)痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎分類急性或爆發(fā)性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死，急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主為特征侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲：大片沒(méi)有分隔的；曲菌：菌絲不易彎曲，薄且有分隔。

真菌的菌絲及孢子曲菌菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，45o角的Y型分支，不易彎曲孢子圓形，卵圓形，直徑約5～10μm毛霉菌廣泛無(wú)橫隔的直角分支菌絲

急性或爆發(fā)性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內(nèi)，出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失，進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛，乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動(dòng)障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預(yù)后較差；數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒(méi)有氣-液平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質(zhì)破壞，有時(shí)也可以在片上不顯現(xiàn)出來(lái)。MRI對(duì)評(píng)價(jià)重要血管（包括頸動(dòng)脈、海綿竇）的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎診斷：活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查治療：①立即切除所有壞死及無(wú)法存活的組織，從而減少真菌的定植（Coldwell-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進(jìn)路）；②根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d，對(duì)于進(jìn)展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒；④恢復(fù)免疫功能急性或爆發(fā)性鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動(dòng)障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預(yù)后較差；?經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見(jiàn)于上頜竇，多竇累及很少見(jiàn)?長(zhǎng)期的鼻塞，嗅覺(jué)減退或喪失，擤鼻有分泌物；?黏膜以嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主；非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎?足分支菌病或曲霉病，煙曲霉為最常見(jiàn)。侵襲性真菌性鼻竇炎慢性或無(wú)痛性早期診斷和治療，生存率80～82%?對(duì)一種或多種真菌過(guò)敏，對(duì)非真菌過(guò)敏亦常見(jiàn)；---有利于真菌生長(zhǎng)?幾乎都伴有鼻息肉；體征：部分患者在中鼻道可見(jiàn)到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆，膿性分泌物；是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染?反復(fù)術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。提示毛霉菌絲：大片沒(méi)有分隔的；⑤含有真菌成分的過(guò)敏性粘蛋白（嗜酸性粒細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞），沒(méi)有組織侵犯非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎②常伴有鼻息肉孢子圓形，卵圓形，直徑約5～10μm故稱之為“過(guò)敏性曲霉菌鼻竇炎”急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達(dá)50～100%；早期診斷和治療，生存率80～82%侵襲性真菌性鼻竇炎慢性或無(wú)痛性

慢性或無(wú)痛性曲菌或叢霉菌病程進(jìn)展緩慢（>12周），主要累及篩竇和蝶竇，其它鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染

組織學(xué)：大量菌絲聚集，骨壞死伴有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和朗格罕氏細(xì)胞浸潤(rùn)AIDS，糖尿病，長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇激素使用者侵襲性真菌性鼻竇炎慢性或無(wú)痛性

活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開(kāi)始治療，外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì)，同時(shí)給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過(guò)2g手術(shù)+抗真菌治療效果較好，長(zhǎng)期隨訪達(dá)9年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。預(yù)后比急性侵襲性要好

非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人常伴有鼻息肉病、哮喘組織學(xué)見(jiàn)結(jié)晶和大量嗜酸性粒細(xì)胞非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球

?

足分支菌病或曲霉病，煙曲霉為最常見(jiàn)。

?一種非進(jìn)展性疾病，呈慢性非侵襲性改變,常見(jiàn)于中年和老年婦女，

?經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見(jiàn)于上頜竇，多竇累及很少見(jiàn)篩竇受累蝶竇受累額竇受累非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球

?全身免疫狀態(tài)正常?與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)?真菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球

◆診斷

臨床表現(xiàn)

癥狀：不明原因的（回縮）涕中帶血，頭面部疼痛，單側(cè)多見(jiàn)體征：部分患者在中鼻道可見(jiàn)到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆，膿性分泌物；部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球

病理檢查在鼻竇內(nèi)可見(jiàn)與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀影像學(xué)單竇發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球

◆治療?竇口開(kāi)放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣。?反復(fù)術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。?抗生素×3天，鼻用激素（12月），?使用45°，70°鏡檢查術(shù)腔?治愈率90%以上。

術(shù)后上頜竇腔真菌性上頜竇炎真菌性篩竇炎真霉菌性額竇炎0.?經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見(jiàn)于上頜竇，多竇累及很少見(jiàn)?幾乎都伴有鼻息肉；真菌性鼻竇炎的病原菌：2mg/kg×4m免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等②常伴有鼻息肉0.部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征黑色素染色法(FMMS)?反復(fù)術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。孢子圓形，卵圓形，直徑約5～10μm黑色素染色法(FMMS)?使用45°，70°鏡檢查術(shù)腔毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；真菌性鼻竇炎的病因（3）：*最好有藥敏試驗(yàn)結(jié)果急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎黑色素染色法(FMMS)?血清總IgE、周?chē)人嵝粤＜?xì)胞數(shù)、血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均升高；中鼻道狹窄、阻塞導(dǎo)致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

?

1981年Millar等提出變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是煙曲霉的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，病理類型與過(guò)敏性支氣管肺曲霉病相似。故稱之為“過(guò)敏性曲霉菌鼻竇炎”?

曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應(yīng)性真菌性鼻竇炎”?

發(fā)病機(jī)制不明確，IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是一重要因素?男女發(fā)病比例相似非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

◆

臨床表現(xiàn)

?

長(zhǎng)期的鼻塞，嗅覺(jué)減退或喪失，擤鼻有分泌物；

?幾乎都伴有鼻息肉；

?對(duì)一種或多種真菌過(guò)敏，對(duì)非真菌過(guò)敏亦常見(jiàn)；

?可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但與過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）并存不常見(jiàn)。非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

◆

檢查

?黏膜以嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主；

?血清總IgE、周?chē)人嵝粤＜?xì)胞數(shù)、血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均升高；

?有報(bào)道血清中存在曲霉沉淀素，但通常為陰性非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎◆

診斷

①針對(duì)真菌的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)②常伴有鼻息肉③典型的CT表現(xiàn)④組織學(xué)或培養(yǎng)證實(shí)真菌存在⑤含有真菌成分的過(guò)敏性粘蛋白（嗜酸性粒細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞），沒(méi)有組織侵犯BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNeckSurg1994;111:580–588非侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎◆內(nèi)科治療?皮質(zhì)激素一線用藥，能防止變應(yīng)性真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)?Kuhn強(qiáng)的松40mg×4d30mg×4d20mg×1m0.2mg/kg×4m?鼻腔內(nèi)噴霧劑病理檢查在鼻竇內(nèi)可見(jiàn)與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒；真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞提示毛霉菌絲：大片沒(méi)有分隔的；早期診斷和治療，生存率80～82%成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過(guò)2g鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動(dòng)障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預(yù)后較差；?竇口開(kāi)放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣。病理檢查在鼻竇內(nèi)可見(jiàn)與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀?竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球器官移植鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮，甚至中隔和腭