骨與關(guān)節(jié)結(jié)核作品教材課件

主要內(nèi)容概述脊柱結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查診斷、鑒別診斷治療概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)

通過肺結(jié)核（人型結(jié)核菌），腸結(jié)核（牛型結(jié)核菌）感染而形成，通過肺結(jié)核、腸結(jié)核，經(jīng)血行性或淋巴性廣泛擴(kuò)散到骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病。有時(shí)合并腎結(jié)核等尿路結(jié)核。由于黨和政府對(duì)社會(huì)人民的極大關(guān)心，對(duì)肺結(jié)核預(yù)防的發(fā)達(dá)，抗結(jié)核藥的應(yīng)用，生活水平的提高，近年來我國結(jié)核病發(fā)生率正迅速下降，尤其在大都市，肺結(jié)核幾乎見不到，死亡率幾乎沒有。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)，如沿海西部及邊遠(yuǎn)地區(qū)，結(jié)核病的發(fā)生率并沒有明顯下降，且有抬頭擴(kuò)散的趨勢(shì)。所以，骨科醫(yī)生在診斷治療中，要時(shí)刻想到骨關(guān)節(jié)結(jié)核；骨關(guān)節(jié)結(jié)核在骨科領(lǐng)域及在感染疾病中，仍占著非常重要的位置。概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下的占80%概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)機(jī)體抵抗力下降：外傷、營養(yǎng)不良、過度疲勞好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）概述——病理單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核性炎癥典型病理組織像，由類上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。郎氏巨細(xì)胞，結(jié)節(jié)中仍有從中心部壞死的干酪化。但是偶爾也有多核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維形成的組織像。結(jié)核的典型組織像可見，由類上皮細(xì)胞和淋巴球構(gòu)成的多數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，郎氏巨細(xì)胞，部分壞死灶。病理組織像可見淋巴球浸潤(rùn)，明顯的結(jié)核組織像，壞死骨

概述—臨床表現(xiàn)起病緩慢病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴(yán)重）淺表部位可查出腫脹、積液（關(guān)節(jié)梭形腫脹）全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱混合感染的X線像（骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核），有明顯的反應(yīng)性骨硬化機(jī)體抵抗力下降：外傷、營養(yǎng)不良、過度疲勞所以，骨科醫(yī)生在診斷治療中，要時(shí)刻想到骨關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)腔粘連、纖維性強(qiáng)直關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓一般缺乏反應(yīng)性新生骨死骨與病骨都能清晰顯示但是偶爾也有多核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維形成的組織像。好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）300mg晨頓服，2年以上脊柱結(jié)核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難關(guān)節(jié)間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結(jié)核，骨空洞形成，死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。充分掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊椎結(jié)核的X線特征。通過肺結(jié)核（人型結(jié)核菌），腸結(jié)核（牛型結(jié)核菌）感染而形成，通過肺結(jié)核、腸結(jié)核，經(jīng)血行性或淋巴性廣泛擴(kuò)散到骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病。髓腔積膿壓力過高，全關(guān)節(jié)結(jié)核，有脊髓受壓表現(xiàn)起床活動(dòng)正常：1年以上死骨與病骨都能清晰顯示冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓產(chǎn)生肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折關(guān)節(jié)腔粘連、纖維性強(qiáng)直關(guān)節(jié)攣縮：屈曲攣縮、后凸畸形肢體長(zhǎng)度不等（兒童）后遺癥概述——臨床表現(xiàn)臀部膿腫髖關(guān)節(jié)結(jié)核，男，34歲多發(fā)瘺孔（箭頭所示）·髖關(guān)節(jié)內(nèi)收·屈曲·內(nèi)旋·下肢短縮10cm。概述——實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：RBC,WBC,血沉：加快，高者可達(dá)100mm／1小時(shí)。病變靜止和復(fù)發(fā)的指標(biāo)X線診斷：重要，但不能早期診斷。充分掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊椎結(jié)核的X線特征。關(guān)節(jié)間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結(jié)核，骨空洞形成，死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。一般缺乏反應(yīng)性新生骨概述——實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查CT：可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示MRI：對(duì)描繪病灶范圍，特別是椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價(jià)值，但看骨質(zhì)破壞不如CT。

概述——治療全身治療支持治療抗結(jié)核藥物治療全身治療——藥物治療異煙肼：利福平：鏈霉素：對(duì)氨基水楊酸鈉：一線藥物第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾胃腸道反應(yīng)300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注首選藥物抗結(jié)核藥物治療——治愈標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好：體溫、食欲局部癥狀消失，無疼痛X線表現(xiàn)：膿腫減小、消失、鈣化，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動(dòng)正常：1年以上概述——治療局部治療局部制動(dòng)：局部注射：石膏固定牽引解除肌痙攣減輕疼痛防止病理性骨折、脫位糾正關(guān)節(jié)畸形單純性骨膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥冷膿腫：避免反復(fù)穿刺抽膿，形成竇道概述——治療手術(shù)治療切開排膿：病灶清除術(shù)其它術(shù)式易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難關(guān)節(jié)融合術(shù)截骨術(shù)：矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能指征禁忌癥明顯死骨大膿腫竇道經(jīng)久不愈髓腔積膿壓力過高，全關(guān)節(jié)結(jié)核，有脊髓受壓表現(xiàn)其它臟器結(jié)核處于活動(dòng)期混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯合并其它疾病，難以耐受手術(shù)脊柱結(jié)核——好發(fā)原因椎體以松質(zhì)骨為主，滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。整個(gè)脊柱中腰椎活動(dòng)度最大（腰椎—胸椎—頸椎）脊柱結(jié)核——病理中心型邊緣型：易侵犯椎間隙，椎間盤破壞是本病的特點(diǎn)，椎間隙變窄脊柱結(jié)核——病理椎旁寒性膿腫后方進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓神經(jīng)根寒性膿腫轉(zhuǎn)歸流注膿腫腰大肌膿腫髂窩膿腫腹股溝處深部膿腫大腿外側(cè)通過肺結(jié)核（人型結(jié)核菌），腸結(jié)核（牛型結(jié)核菌）感染而形成，通過肺結(jié)核、腸結(jié)核，經(jīng)血行性或淋巴性廣泛擴(kuò)散到骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病。關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能MRI：對(duì)描繪病灶范圍，特別是椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價(jià)值，但看骨質(zhì)破壞不如CT。關(guān)節(jié)間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結(jié)核，骨空洞形成，死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。機(jī)體抵抗力下降：外傷、營養(yǎng)不良、過度疲勞發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下的占80%髖關(guān)節(jié)結(jié)核——臨床表現(xiàn)充分掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊椎結(jié)核的X線特征。概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）易侵犯椎間隙，椎間盤破壞是本病的特點(diǎn)，椎間隙變窄但是偶爾也有多核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維形成的組織像。CT：病灶、死骨、空洞抗結(jié)核藥物治療——治愈標(biāo)準(zhǔn)冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱結(jié)核性炎癥典型病理組織像，由類上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。遲發(fā)性癱瘓：瘢痕組織形成，對(duì)脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫跛行、寒性膿腫：產(chǎn)生竇道關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity

膿腫觸診（髂窩膿腫）

脊柱結(jié)核——臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血疼痛：最先出現(xiàn)癥狀，休息后緩解，勞累后加重頸椎結(jié)核腰椎結(jié)核神經(jīng)樞刺激癥狀咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲后期腰大肌膿腫流注后凸畸形Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity

脊柱結(jié)核——影像學(xué)檢查X線：骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄為主寒性膿腫頸椎：椎前軟組織影，氣骨前移胸椎：椎旁軟組織影腰椎：腰大肌陰影CT：病灶、死骨、空洞MRI：矢狀位脊髓受壓第4,5腰椎結(jié)核MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成脊柱結(jié)核——診斷、鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎化膿性脊柱炎PLD脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊柱病變結(jié)核性炎癥典型病理組織像，由類上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲髖關(guān)節(jié)結(jié)核——影像學(xué)檢查椎體以松質(zhì)骨為主，滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯300mg晨頓服，2年以上好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱脊柱結(jié)核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓但是偶爾也有多核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維形成的組織像。死骨與病骨都能清晰顯示起病緩慢：低熱、乏力、CT：可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）髖關(guān)節(jié)結(jié)核——診斷、鑒別診斷臀部膿腫髖關(guān)節(jié)結(jié)核，男，34歲多發(fā)瘺孔（箭頭所示）·髖關(guān)節(jié)內(nèi)收·屈曲·內(nèi)旋·下肢短縮10cm。充分掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊椎結(jié)核的X線特征。關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能臀部膿腫髖關(guān)節(jié)結(jié)核，男，34歲多發(fā)瘺孔（箭頭所示）·髖關(guān)節(jié)內(nèi)收·屈曲·內(nèi)旋·下肢短縮10cm。脊柱結(jié)核——手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù)矯形術(shù)脊柱結(jié)核并截癱發(fā)生率約10%，胸椎多見發(fā)病機(jī)制脊柱結(jié)核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓治療：手術(shù)治療植骨早期癱瘓：活動(dòng)期遲發(fā)性癱瘓：瘢痕組織形成，對(duì)脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫弛緩癱、痙攣癱臨床表現(xiàn)第4、5頸椎結(jié)核，治療前后髖關(guān)節(jié)結(jié)核——病理早期單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核寒性膿腫病理性脫位髖關(guān)節(jié)結(jié)核——臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、乏力、中毒癥狀、兒童跛行、寒性膿腫：產(chǎn)生竇道病理性脫位髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收畸型4字試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)Thomas征陽性髖關(guān)節(jié)結(jié)核——影像學(xué)檢查MRI：對(duì)描繪病灶范圍，特別是椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價(jià)值，但看骨質(zhì)破壞不如CT。全身情況良好：體溫、食欲進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙與邊緣性骨質(zhì)破壞混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯易侵犯椎間隙，椎間盤破壞是本病的特點(diǎn)，椎間隙變窄病理性脫位、病理性骨折脊柱結(jié)核——影像學(xué)檢查不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲300mg晨頓服，2年以上CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱混合感染的X線像（骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核），有明顯的反應(yīng)性骨硬化脊柱結(jié)核——影像學(xué)檢查死骨與病骨都能清晰顯示脊柱結(jié)核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓第4、5頸椎結(jié)核，治療前后關(guān)節(jié)攣縮：屈曲攣縮、后凸畸形跛行、寒性膿腫：產(chǎn)生竇道第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾髖關(guān)節(jié)結(jié)核——影像學(xué)檢查早期：局限性骨質(zhì)疏松進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙與邊緣性骨質(zhì)破壞髖關(guān)節(jié)結(jié)核——診斷、鑒別診斷暫時(shí)性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核——病理膿液積聚慢性竇道全關(guān)節(jié)結(jié)核軟骨板脫落寒性膿腫骨質(zhì)破壞骨膜結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核——臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀血沉增快浮髕試驗(yàn)（+）膝部梭形腫脹膝關(guān)節(jié)結(jié)核——影像學(xué)檢查X線：髕上囊腫脹、局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨腐蝕關(guān)節(jié)鏡：活檢膝關(guān)節(jié)結(jié)核——治療全身治療+局部治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜切除術(shù)病灶清除術(shù)概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)機(jī)體抵抗力下降：外傷、營養(yǎng)不良、過度疲勞好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）臀部膿腫髖關(guān)節(jié)結(jié)核，男，34歲多發(fā)瘺孔（箭頭所示）·髖關(guān)節(jié)內(nèi)收·屈曲·內(nèi)旋·下肢短縮10cm。充分掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊椎結(jié)核的X線特征。450mg晨頓服，3月以上一般缺乏反應(yīng)性新生骨混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核——臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能概述——骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核——臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結(jié)核，骨空洞形成，死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下的占80%單純性骨膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙與邊緣性骨質(zhì)破壞有時(shí)合并腎結(jié)核等尿路結(jié)核。好發(fā)部位：脊柱、膝、髖、肘關(guān)節(jié)（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）結(jié)核性炎癥典型病理組織像，由類上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。全身治療——藥物治療異煙肼：利福平：鏈霉素：對(duì)氨基水楊酸鈉：一線藥物第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾胃腸道反應(yīng)300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注首選藥物Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity