臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用詳解

（優(yōu)選）臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)何謂評(píng)價(jià)？患者病情評(píng)價(jià):Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：跌倒、疼痛、ADL護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)：工時(shí)、護(hù)理活動(dòng)護(hù)士身心狀況的評(píng)價(jià)：人格問(wèn)卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Braden壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Question

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Braden量表No當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

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Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

6Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

7Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒(méi)有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無(wú)法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)稍差營(yíng)養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問(wèn)題有潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Question

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Braden量表原文翻譯表No當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

9當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Question

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Braden量表應(yīng)用指南No當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病危患者、意識(shí)不清患者當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

12測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作性、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

13評(píng)估方法—問(wèn)原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

14評(píng)估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

15評(píng)估方法—查溫度痛覺(jué)潮濕度當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

16評(píng)估方法—論當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

17評(píng)估方法—斷19-23分無(wú)危險(xiǎn)15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中危——1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說(shuō)明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

18注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)9NoQuestion

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Morse跌倒評(píng)估量表當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

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Morse跌倒評(píng)估量表Morse量表是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

MFS分值近3月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)9NoQuestion

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Morse跌倒評(píng)估量表應(yīng)用指南當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估方法—行走輔助平衡能力活動(dòng)能力當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估方法—步態(tài)當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估方法—認(rèn)知狀態(tài)當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大危險(xiǎn)程度MFS分值措施低危險(xiǎn)0—24一般措施中度危險(xiǎn)25—45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)>45高危險(xiǎn)防止跌倒措施當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Morse跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng)

不同的護(hù)士對(duì)于Morse跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念

2、以詢問(wèn)代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Page

29測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，此后根據(jù)患者病人進(jìn)行評(píng)估，高齡、慢性病患者定期評(píng)估72h復(fù)評(píng)1次。3、低風(fēng)險(xiǎn)—每周一次4、中度風(fēng)險(xiǎn)—每周2次5、高度風(fēng)險(xiǎn)—每日1次當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)11

墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NoQuestion

3當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見(jiàn)的安全問(wèn)題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙；7、患者是否年齡過(guò)大、生活不能自理等。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表

A年齡□70歲以上，90歲以下

2B既往史□發(fā)生過(guò)跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過(guò)墜床 2C身體功能障礙□視力障礙□聽(tīng)力障礙□麻痹□感覺(jué)障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M(jìn)步行□其他 3D精神功能障礙□意識(shí)混亂□判斷意識(shí)障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢(mèng)游狀態(tài)□行動(dòng)不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他 4E活動(dòng)狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢(shì)異常□臥床不起□其他 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時(shí)間長(zhǎng)□其他 各1當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分，

當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次 當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)估表注意事項(xiàng)1、高危性墜床≧病人（評(píng)分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。3、評(píng)估≧17分，列為護(hù)理問(wèn)題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。4、首次評(píng)分≧17分，報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)13

管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NoQuestion

4當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表

64321管道類別I類導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管路、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管Ⅱ類導(dǎo)管術(shù)后胃管及營(yíng)養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管Ⅲ類導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳意識(shí)狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識(shí)不清當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見(jiàn)管道的分類（作用）供給性管道——指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過(guò)專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)常見(jiàn)管道的分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開(kāi)套管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)評(píng)分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≧12分為高?；颊?；2、高危患者每日評(píng)估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評(píng)估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)前第44頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)Question

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NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查No當(dāng)前第45頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：

NRS-2002NRS-2002在國(guó)外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具NRS-2002在中國(guó)的應(yīng)用：

大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國(guó)住院患者當(dāng)前第46頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)表2：住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

一、基本內(nèi)容姓名住院號(hào)性別病區(qū)年齡床號(hào)身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)g／L臨床診斷

二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若是打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE﹥10分）3合計(jì)當(dāng)前第47頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)表2：住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若是打鉤正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%或最近一星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少