中成藥合理應(yīng)用

——藥劑科高同軾當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)一、講究辯證施治二、合理配伍應(yīng)用三、嚴(yán)格用量時(shí)限四、關(guān)注毒副作用五、中藥注射劑的合理應(yīng)用目錄當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個(gè)方面。中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來,辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù),因此,要合理使用中藥,必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)。一、講究辯證施治當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中成藥與西藥用法有所不同中成藥的使用是要求對證同病異治：同一種病，證型不同，用藥不同。異病同治：不同的病，證候相同，用藥相同。西藥的使用是對病什么病用什么藥相對而言比較明確。當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查，對門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。這些西醫(yī)開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有同類藥物多種并開、大處方重復(fù)開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質(zhì)量等五個(gè)方面的問題。相關(guān)調(diào)查研究當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)感冒分型用藥風(fēng)寒型感冒選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風(fēng)感冒顆粒等都具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥。風(fēng)熱型感冒選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥。如果用錯(cuò)，則會(huì)加重病情當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)咳嗽分型癥狀用藥寒咳外感風(fēng)寒犯肺咳嗽?？人裕迪∩?，口不渴，或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊等。熱咳外感風(fēng)熱傷肺咳嗽?？人?，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、川貝枇杷露、蛇膽川貝液等。當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是中老年人的常見病和多發(fā)病,近年來,隨著人民生活水平的提高,冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為威脅人類生命的第一殺手。采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前治療冠心病的中成藥有很多,如何合理地選用呢？治療冠心病中成藥當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)冠心病分型治則用藥寒凝心脈治宜溫通開竅藥選冠心蘇合滴丸、蘇合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脈止痛藥選速效救心丸、血府逐瘀膠囊、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片。痰濁痹阻治宜通陽泄?jié)?豁痰開竅藥選心通口服液。心氣不足治宜益氣活血藥選通心絡(luò)膠囊、補(bǔ)心氣口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。心陽不振治宜補(bǔ)益陽氣,溫振心陽藥選心寶丸。心陰虧損治宜滋陰養(yǎng)心,活血通脈藥選滋心陰口服液。氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)藥選穩(wěn)心顆粒、生脈飲(膠囊)。當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥物,有很好的退熱作用。只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。但在實(shí)際應(yīng)用中,有些醫(yī)師忽視了辨證分析,只知曉清開靈的抗病毒及退熱作用,對感冒、發(fā)熱患者一律給予清開靈治療,往往在風(fēng)寒表證未解的狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱,這對于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風(fēng)寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi),病情加重。清開靈的合理應(yīng)用當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)因而對發(fā)熱患者,首當(dāng)辨其邪在表、在里,還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。盲目使用清開靈有可能帶來嚴(yán)重后果。因清開靈注射液過敏反應(yīng)而致死的病例是時(shí)有發(fā)生的（藥品不良反應(yīng)信息通報(bào).第21期）。清開靈的合理應(yīng)用當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)針對當(dāng)前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端,衛(wèi)生部明確提出了“辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導(dǎo)作用,具有深遠(yuǎn)的歷史意義,必將極大地推動(dòng)中成藥辨證施治的進(jìn)程和普及。中藥用之得當(dāng),可迅速奏效,反之,輕者浪費(fèi)藥品和貽誤病情,重者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),甚至危及患者生命,因此中成藥能否辨證用藥是直接關(guān)系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。應(yīng)對舉措當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中成藥與西藥的合理聯(lián)用能達(dá)到：1.協(xié)同增效2.降低毒副反應(yīng)3.減少劑量4.減少禁忌，擴(kuò)大適應(yīng)范圍如腫瘤病人在化療同時(shí)服用中藥能減輕毒副反應(yīng)，非典的中西藥配伍治療。二、合理配伍應(yīng)用當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥之間的配伍禁忌1中成藥之間的配伍禁忌2中西藥之間的配伍禁忌3含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌4不合理配伍現(xiàn)象當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開展，中西藥并用的機(jī)率也越來越高了。然而，中西藥物科學(xué)合理地配伍應(yīng)用能提高療效，降低藥物毒副反應(yīng)。但長期的臨床實(shí)踐及藥理研究表明，有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物療效降低，毒副反應(yīng)增強(qiáng)。因此，中西藥物聯(lián)用也有配伍禁忌。中西藥配伍禁忌當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性產(chǎn)生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥能增加西藥的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強(qiáng)心臟對強(qiáng)心甙類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng)鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍(lán)根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會(huì)增加過敏的危險(xiǎn)。當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿?！衲承┲兴幠艽龠M(jìn)單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；●中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑合用；當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)不能與中藥酒劑、酊劑合用頭孢類：頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號(hào)）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感。硝咪唑類藥物：如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。

其他：抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、磺脲類降糖藥、華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、胰島素、苯乙雙胍、灰黃霉素等。中西藥配伍禁忌當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)導(dǎo)致療效降低的聯(lián)用出現(xiàn)中和、沉淀反應(yīng)，導(dǎo)致藥物失效生成新的絡(luò)合物或螯合物，妨礙吸收。改變體內(nèi)酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。藥理作用拮抗的中西藥合用會(huì)降低療效。中西藥配伍禁忌當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌在我國批準(zhǔn)注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個(gè)合理用藥問題。含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯(lián)用，否則會(huì)加重不良反應(yīng)。中西藥配伍禁忌當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn)藥物類型中成藥品種所含西藥成分抗感冒藥如常用的維C銀翹片、感冒清片等主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風(fēng)片等主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等所含西藥組分主要為格列本脲當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)藥物類型中成藥品種所含西藥成分止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏消化用藥如常用的珍珠胃片、復(fù)方陳香胃片、復(fù)方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)消渴丸是含有格列本脲的中西藥復(fù)方制劑，用于治療2型糖尿病效果顯著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西藥成分，認(rèn)為是純中藥制劑，隨意加大用量、隨意與其他降糖西藥合用，更沒有關(guān)注到與其他西藥的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出現(xiàn)不良反應(yīng)。注意：消渴丸只適用于確診為2型糖尿病的患者，且對于較輕型患者一般不適合選用該藥。消渴丸的合理應(yīng)用當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)消渴丸是一種治療糖尿病比較有效的中成藥，應(yīng)用較廣，但不少患者甚至有少數(shù)醫(yī)師對其含有格列本脲并不太了解，以為是中成藥多服無害。消渴丸中格列本脲達(dá)毫克/次，服用過量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有報(bào)道。必須嚴(yán)格按說明書使用。消渴丸的服用方法由“餐后服用”改為了“餐前服用”，根據(jù)專家論證，消渴丸從餐后服用改為餐前服用，能更安全有效地發(fā)揮治療作用，餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全。盡量避免晚上服藥。消渴丸的合理應(yīng)用當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)消渴丸和下列藥物同時(shí)應(yīng)用就可誘發(fā)或增加低血糖的發(fā)生，故應(yīng)避免配伍應(yīng)用：（1）抑制磺脲類藥物由尿中排泄，如治療痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌醇；（2）延遲磺脲類藥物的代謝，如酒精，H2受體阻滯劑（西米替丁、雷尼替?。?、氯霉素，抗真菌藥咪康唑，抗凝藥。（3）促使與血漿白蛋白結(jié)合的磺脲類藥物分離出來，如水楊酸鹽、貝特類降血脂藥；（4）藥物本身具有致低血糖作用：酒精、水楊酸類、胍乙啶、單胺氧化酶抑制劑、奎尼丁；（5）合用其他降血糖藥物：胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑；（6）β腎上腺受體阻滯劑可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng)，阻礙肝糖酵解，同時(shí)又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。消渴丸的合理應(yīng)用當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)服用對乙酰氨基酚過量會(huì)出現(xiàn)肝毒性。2003年美國有償780324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有對乙酰氨基酚引起的。FDA網(wǎng)站資料：1998-2001年有307例病人無意超量服用本品導(dǎo)致肝毒性發(fā)生，其中有25%的是重復(fù)服用了含對乙酰氨基酚的藥物。含對乙酰氨基酚的配伍禁忌當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)含對乙酰氨基酚的中西藥合用在我國上市的含對乙酰氨基酚抗感冒藥物有西藥氨酚待因片、泰諾、散利痛片、白加黑片、日夜百服嚀、撲熱息痛片等中成藥三九感冒靈顆粒、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、感冒靈、強(qiáng)力感冒片等應(yīng)盡量避免這二類藥物同時(shí)應(yīng)用當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點(diǎn)和所治疾病的病情及患者的個(gè)體差異等具體情況嚴(yán)格控制藥物使用的劑量和時(shí)間，長時(shí)間或超劑量使用都會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。合理用藥應(yīng)掌握的二點(diǎn)：合適的劑量、合理的療程三、嚴(yán)格用量時(shí)限當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)

超量使用致人死亡！超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中毒致死原因，其用量是：10個(gè)小時(shí)之內(nèi)服用云南白藥11克。嚴(yán)重超劑量使用（而且是一個(gè)身體極度虛弱的人）。云南白藥藥品使用說明書：每次，每日3-4次，每日用量超過2克時(shí)可引起中毒。合理的用量當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)04年10月12日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14日的積極治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4克，一日3次，病人從中午12點(diǎn)開始到晚上10點(diǎn)共服大約11克。16日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。（市醫(yī)學(xué)會(huì)首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定：云南白藥中毒所致。）合理的用量當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中醫(yī)治病是很重視“合理的療程”。中醫(yī)理論自古以來強(qiáng)調(diào)用藥物治病應(yīng)“中病即止”?！端貑枴分姓f：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！?/p>

合理的療程當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬，馬兜鈴酸等，并不產(chǎn)生急性中毒癥狀，而是通過長期用藥后產(chǎn)生蓄積作用，當(dāng)在體內(nèi)蓄積到一定的劑量后就會(huì)對人體產(chǎn)生毒副作用，所以應(yīng)用中成藥應(yīng)控制合理的療程，不可長期服用。合理的療程當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成了小柴胡湯顆粒制劑。1990年，日本厚生省宣布首先對小柴胡湯應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的再評價(jià)方法確認(rèn)其安全性和有效性。1994年該方作為肝病用藥被正式收入國家藥典，日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物，且貫穿治療全程。例如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7.5公斤小柴胡湯制劑。1995年，小柴胡湯制劑的年銷售額超過當(dāng)年日本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)147種漢方制劑總銷售額的25%。日本小柴胡湯事件當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)但自20世紀(jì)90年代初起不斷爆出小柴胡湯有副作用的新聞。1996年3月，媒體披露：自厚生省認(rèn)可小柴胡湯治療肝病功效以來的兩年內(nèi)，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡湯而致間質(zhì)性肺炎，更有10例死亡。厚生省為此立即發(fā)出緊急通知。1994年1月～1999年12月報(bào)道了因小柴胡湯顆粒的副作用發(fā)生了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結(jié)果津村順天堂1997年因此破產(chǎn)。2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。日本小柴胡湯事件當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)比利時(shí)中毒的患者錯(cuò)服廣防己平均時(shí)間長達(dá)12個(gè)月。國內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年。國內(nèi)外的藥理研究也表明：導(dǎo)致腎衰的主要罪魁禍?zhǔn)资邱R兜鈴酸，該成分在人體內(nèi)具有蓄積毒性，只有在大量長期服用時(shí)才可引起腎功能衰竭尿毒癥的出現(xiàn)。馬兜鈴酸事件當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)對中藥的認(rèn)識(shí)就是從“神農(nóng)嘗百草日遇七十毒”而開始的。《神農(nóng)本草經(jīng)》把藥物分為上中下三品，就是根據(jù)藥性的無毒有毒來分類的。下品指的就是有毒藥材，不可久服多服。發(fā)明了炮制“毒性藥材”的技術(shù)；對中藥用量的歸納，如“細(xì)辛不過錢”；對配伍“十八反”的總結(jié)等都是對藥物毒副作用的充分認(rèn)識(shí)。四、關(guān)注毒副作用當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)近年來，中成藥不良反應(yīng)病例不斷增加，嚴(yán)重中毒的病例屢屢發(fā)生，甚至過去被認(rèn)為完全無毒的中藥如人參、甘草等也有引起不良反應(yīng)，甚至死亡的報(bào)道。其實(shí)，中醫(yī)傳統(tǒng)早就認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，故有：“人參殺人不為過”的說法。中醫(yī)自古以來就認(rèn)為：“是藥三分毒”。四、關(guān)注毒副作用當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)事件：華南農(nóng)大的一位學(xué)生因內(nèi)服云南白藥中毒，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷三天，最后死亡。分析原因：醫(yī)師不知道云南白藥有毒而超劑量處方。藥師不知道云南白藥有毒而超劑量發(fā)出。醫(yī)師不知道云南白藥中毒而在搶救過程中未采取任何解毒措施。云南白藥中毒致死事件對中成藥毒性認(rèn)識(shí)不足當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)如《中國藥典》2010年版一部收載的“小兒驚風(fēng)散”。處方組成：全蝎130g，僵蠶224g，雄黃40g，朱砂60g，甘草60g。該藥項(xiàng)下無任何的藥物警戒表述。注：雄黃含二硫化二砷，易氧化成劇毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均為有毒之品，不可過量、久服。含砷、汞藥物毒副作用當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)《中國藥典》2005年版一部收載的應(yīng)該有明確藥物警戒表述而沒有的品種（僅統(tǒng)計(jì)牛黃類中成藥）還有：1、牛黃解毒丸（片）（雄黃）2、牛黃清心丸（朱砂、雄黃）3、牛黃消炎片（雄黃）4、牛黃千金散（朱砂）5、牛黃鎮(zhèn)驚丸（朱砂、雄黃）6、牛黃抱龍丸（朱砂、雄黃）7、牛黃至寶丸（雄黃）（除1、2、3、7有一“注意：孕婦忌服”項(xiàng)外，都無任何的警戒表述）含砷、汞藥物毒副作用當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)牛黃解毒丸，是有800年歷史的名藥。牛黃解毒片系由牛黃解毒丸改變劑型研制而成，是許多家庭常備的“祛火藥”。近些年來，牛黃解毒片不良反應(yīng)或事件發(fā)生有上升趨勢，引起了專家學(xué)者的注意。其常見不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)和長期大量服用引起的慢性砷中毒癥狀。牛黃解毒丸的毒副作用當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)不良反應(yīng)癥狀表現(xiàn)皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為全身皮膚丘疹樣斑塊、瘙癢，臉部、軀干部較重。部分病例為固定性斑疹，分布在臉、頸部。過敏性休克主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶、呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、神志不清、大小便失禁。泌尿系統(tǒng)反應(yīng)主要為出血性膀胱炎、血尿。癥狀表現(xiàn)為腰部酸痛、尿頻、尿急、血尿，小便檢查潛血，部分病例伴有鼻衄。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐、面色發(fā)灰、氣急、皮膚彈性差、肢端發(fā)涼、或呼吸困難、神志不清、答非所問。牛黃解毒丸的毒副作用當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)不良反應(yīng)癥狀表現(xiàn)消化系統(tǒng)反應(yīng)主要為上消化道黏膜損傷。表現(xiàn)為上腹飽脹不適、疼痛、惡心、嘔吐，嘔吐物呈咖啡色，隨后便血。血液系統(tǒng)反應(yīng)主要為血小板減少癥狀和單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等。臨床表現(xiàn)為鼻衄、口腔黏膜潰瘍、牙齦出血，顏面、上肢、軀干皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為支氣管哮喘樣癥狀，呼吸急促、呼吸困難、胸悶、咳嗽，咳咯物為白色泡沫液，面色蒼白。成癮性臨床表現(xiàn)為停藥后發(fā)生嚴(yán)重戒斷癥狀，咽喉腫痛加重，口周、鼻翼皰疹，全身不適，興奮失眠，食欲下降，大便秘結(jié)，再次服藥后上述癥狀迅速緩解。牛黃解毒丸的毒副作用當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)近年來中藥注射劑不良反應(yīng)事件頻頻發(fā)生，引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注中藥注射劑臨床合理應(yīng)用工作，確保中藥注射劑在臨床上正確合理的應(yīng)用更加凸顯其重要性和緊迫性。五、中藥注射劑合理使用當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧魚腥草注射劑被停用事件2006年2月22日浙江省金華市一4歲女孩，因治療呼吸道感染，在靜脈滴注魚腥草注射液過程中，出現(xiàn)抽搐昏迷的嚴(yán)重不良反應(yīng),后昏迷達(dá)3個(gè)多月，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)。2006年5月27日湖北省武漢市一3歲女孩在靜脈滴注魚腥草注射液過程中，出現(xiàn)了過敏性休克的不良反應(yīng)，導(dǎo)致死亡。當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑安全性問題回顧當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)關(guān)注中藥注射劑的合理使用本身因素臨床應(yīng)用因素中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生除了本身的因素外，最主要的還是臨床使用不當(dāng)造成的！當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)關(guān)注中藥注射劑的合理使用注射劑6、改變輸注方式1、藥證不符5、滴速過快3、超劑量使用2、配伍不合理4、使用溶媒不當(dāng)當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)據(jù)調(diào)查顯示:大多數(shù)的中藥注射劑是由西醫(yī)醫(yī)師使用，尤其在綜合性醫(yī)院。西醫(yī)醫(yī)生往往是依據(jù)藥品說明書使用中藥注射劑。而說明書上陳述的多為實(shí)驗(yàn)研究及藥理學(xué)研究內(nèi)容，功能主治或適應(yīng)癥內(nèi)容也幾乎都是西醫(yī)病名，缺乏中醫(yī)證的描述。這樣的狀況也讓那些想要堅(jiān)持辨證論治的中醫(yī)一籌莫展，只能是憑借對組方藥物的了解與經(jīng)驗(yàn)來用藥。1、藥證不符當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)癥狀注射劑類型藥證不符而出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)熱多用清熱解毒類注射液對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風(fēng)寒束表或風(fēng)寒束肺的患者,可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解,反而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱情況。腹痛及胃腸道反應(yīng)多用清熱解毒類注射液對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液,可致寒凝經(jīng)脈氣血,陽氣受損,脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。心悸、眩暈等多用補(bǔ)益類注射液對無體虛癥狀的患者使用補(bǔ)益類注射液則會(huì)出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等。中藥注射劑使用藥證不符當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑臨床單獨(dú)使用較少，多與輸液及其他藥物(中西)聯(lián)合使用，由于中藥注射液的成分復(fù)雜，與輸液及其他藥物配伍不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進(jìn)而影響藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。2、配伍不合理當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)復(fù)方丹參注射液與右旋糖酐40葡萄糖配伍6h，內(nèi)外觀雖無明顯變化,但臨床上二者配伍所導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，特別以過敏反應(yīng)性休克的危害最大。復(fù)方丹參注射液與氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹諾酮類藥物配伍時(shí)，立即出現(xiàn)渾濁，有時(shí)有絮狀沉淀，有時(shí)析出結(jié)晶等。2006年發(fā)生的“魚腥草注射劑事件”中報(bào)道的222例嚴(yán)重不良反應(yīng)病歷中，就有絕大部分病例有與其他藥物在同一容器中混合應(yīng)用史。而最近發(fā)生的“雙黃連注射液事件”就是醫(yī)生未按雙黃連注射液說明書的要求，違規(guī)與禁忌聯(lián)用的西藥（數(shù)種）聯(lián)用所致。2、配伍不合理當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)近年來報(bào)道的41例黃芪注射液所致不良反應(yīng)中有19例的臨床一次使用量超出說明書規(guī)定的最高劑量，近占總病例數(shù)一半。另有研究清開靈注射液的不良反應(yīng)與劑量關(guān)系表明:其劑量與ADR嚴(yán)重程度無關(guān),與發(fā)生率有關(guān)，即劑量越大發(fā)生ADR的機(jī)率也越大。3、超劑量使用當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)在臨床使用中，中藥注射液與某些溶媒稀釋后常會(huì)引起溶液的pH值改變，或發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性微粒，因而變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率很高，嚴(yán)重時(shí)易引起過敏性休克，甚至導(dǎo)致死亡。4、使用溶媒不當(dāng)當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)參麥注射液、丹參注射液等中藥注射劑的pH值為4～6.5，與0.9%的氯化鈉注射液配伍后可能會(huì)產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會(huì)，一般應(yīng)用5%或10%的葡萄糖注射液稀釋后靜滴。燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。4、使用溶媒不當(dāng)當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)藥品名稱配伍禁忌說明書推薦溶媒復(fù)方丹參不宜與抗癌藥,止血藥,抗酸藥,阿托品及細(xì)胞色素C,VB，麻黃堿等藥物聯(lián)用,勿與藜蘆同用5%GS葛根素不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）0.9%NS,5%GS血栓通不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用0.9%NS,5~10%GS魚腥草不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應(yīng)用5~10%GS,0.9%NS雙黃連與氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等配伍時(shí)產(chǎn)生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用0.9%NS生脈勿與藜蘆、五靈脂同時(shí)應(yīng)用5%,10%GS參麥勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用5%GS參附不與半夏,瓜簍,貝母白芨同用5~10%GS當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)根據(jù)《中國藥典》（2005年版）規(guī)定，靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值是5EU·kg-1。也就是說，人體每千克每小時(shí)對內(nèi)毒素能承受的量是5EU。如果輸液的速度過快，使單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體的內(nèi)毒素超過閾值，這樣個(gè)體對細(xì)菌內(nèi)毒素敏感的患者，就會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)。5、滴速過快當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)中藥注射劑滴速過快每分鐘5ml速度靜脈滴注47例中發(fā)生不良反應(yīng)15例當(dāng)?shù)嗡贉p慢至每分鐘3ml或濃度降至1/2時(shí)無1例發(fā)生不良反應(yīng)雙黃連注射液3.6g加入5%葡萄糖液500ml當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)由于不同的輸注方式對中藥注射劑的質(zhì)量要求不同，因此不能隨意變更注射途徑。臨床上有少數(shù)醫(yī)師擅自將肌肉注射的針劑加到輸液中靜滴，這是嚴(yán)格禁止的。6、改變輸注方式當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期六\21點(diǎn)曾有報(bào)道將肌注的柴胡注射液用于一名8歲患兒靜脈滴注給藥，造成患兒出現(xiàn)過