神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理-002

神經(jīng)病學(xué)的臨床方油濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科任鐘池教授醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師神經(jīng)糸統(tǒng)疾病診斷原則■病史+體征解剖診新(定位診斷)←主要癥狀和體征的演變■病因診斷(定性診斷)←病史+體征+輔助檢查臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■CT、MR、SPECT、PET、DSA為臨床神經(jīng)病學(xué)的診斷、治療提供了可靠的依據(jù)但是,引起了不少神經(jīng)科醫(yī)生過(guò)分依賴輔助檢查、忽視臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的趨勢(shì)造成了許多疾病的誤診、誤治,大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)、加重了病人及國(guó)家的負(fù)擔(dān)臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■病史采集與完整糸統(tǒng)的神經(jīng)糸統(tǒng)檢查,能夠初步確定病變所在的位置、范圍、大小及大體的性質(zhì)。從而為進(jìn)一步檢查,包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢杳等作出最佳的選擇?！錾窠?jīng)科疾病的主訴和病史在診新中占最重要的地位。其一,有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的如常見(jiàn)的癲癇大發(fā)作,就診時(shí)多數(shù)發(fā)作已經(jīng)過(guò)去,診新主要是依據(jù)病人或斈觀者對(duì)當(dāng)肘癥狀的描述作出的。其病史可為神經(jīng)糸統(tǒng)疾病的性質(zhì)即“定性診新”提供重要線索和依據(jù),如腦血管病多糸交然發(fā)病,炎癥帟為急性或亞急性發(fā)病,腫瘤或變性疾病多緩慢發(fā)生而進(jìn)行性加重。其三,病史同時(shí)還可能提示病的部位,如一側(cè)肢體的發(fā)作性抽搐,表明是對(duì)側(cè)大腦中央前回的病交。忽視神經(jīng)病學(xué)基本功可能導(dǎo)致的誤診誤治■由于病史采集失誤導(dǎo)致的誤診患者,男,35歲,自由職業(yè)者。因突發(fā)雙下肢癱瘓1天,在本市某醫(yī)院診新為“急性脊髓炎”,行脊髓MR|檢查未見(jiàn)異常,給予大劑量地塞米松等治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。發(fā)病后第2日由其妻及兄長(zhǎng)陪同轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)其發(fā)病前無(wú)上呼嘆道、消化道感染史,亦無(wú)疫苗接種史。神經(jīng)糸統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn),患者雙下肢肌力2級(jí),但雙側(cè)肌張力腱反射、深淺感覺(jué)均正常,病理反射陰性。上述病史及神經(jīng)糸統(tǒng)檢查提示癔病的可能。進(jìn)一步詢問(wèn)病史,患者承認(rèn)其夫妻倆人在發(fā)病的當(dāng)天晚上曾吵架,隨即患者發(fā)病。給預(yù)暗示治療后病情立即恢復(fù)。■因神經(jīng)糸統(tǒng)檢查失誤導(dǎo)致的誤診患者,男性,65歲。因活動(dòng)中突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)1天,在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行顱腦CT檢查,診斷為左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)腦梗死,給與抗血小板、擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等治療芊個(gè)月,癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)故轉(zhuǎn)來(lái)本院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年。查體:神志清,吟詩(shī)樣語(yǔ)言。顱神經(jīng)檢查(-),左上、下肢肌張力略低,四肢肌力正常。左上肢指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)、快復(fù)輪替動(dòng)作因難。左下肢跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)確。坐立不穩(wěn)、行走呈醉酒樣步態(tài)。感覺(jué)正常,病理反射(-)頸部略抵抗。左側(cè)枕部及頸部大片水泡狀皮疹損害、疼痛明顯。更正診斷為:帶狀皰疹病毒性小腦炎。給與阿昔洛韋抗病毒治療10天癥狀顯著恢復(fù),能夠獨(dú)自行走病史采集的方法■關(guān)心患者,耐心詢問(wèn),取得患者的信任與合作■要求患者描述精確■聽(tīng)和問(wèn)結(jié)合:引導(dǎo)患者回答1.主訴癥狀的確切含義;2.發(fā)病形式和環(huán)境;3.性質(zhì)和部位;4.嚴(yán)重性和頻率時(shí)間的關(guān)糸;5.進(jìn)畏形式,有無(wú)緩解和復(fù)發(fā);6.伴隨癥狀;7.加重和緩解的因素;8.治療和效應(yīng)。注意非語(yǔ)言性線索從親友、陪護(hù)者和目擊者采集病史■隨問(wèn)隨診斷■核實(shí)病史神經(jīng)條統(tǒng)檢查■一般檢查意識(shí)狀態(tài)嗜陲一持續(xù)、延長(zhǎng)的驅(qū)胝狀態(tài);刺激能喚醒,醒后能配合檢查,停止剌激又入睡?；杷槐仁人睢⒈然杳詼\;強(qiáng)刺激可喚酲,表情茫然,反應(yīng)遲鈍,不能配合檢查,停止刺激立即熟睡淺昏迷一強(qiáng)烈剌疼痛剌激有反應(yīng),肢體可定位;反射存在,生命體癥穩(wěn)定。抑制水平達(dá)皮層中昏迷一疼痛反應(yīng)消失,反射減弱,生命體癥不穩(wěn)定可伴去大腦強(qiáng)直。抑制水平達(dá)皮層下深昏迷一各種反應(yīng)消失,各種反射消失,生命體癥不穩(wěn)定。抑制水平達(dá)腦干。特殊意識(shí)障礙(1)譫妾(delirium)是一種以興沓性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài),稱為譫妄。臨床表現(xiàn)貌似清醒,實(shí)為覺(jué)酲、注意力定向和知覺(jué)等急性或亞急性摩低,病人嚴(yán)重喪失定向力呈興奮、激動(dòng)、恐懼。精神活動(dòng)增加,有生動(dòng)的視幻覺(jué)妄想,癥狀呈破動(dòng)性。譫妄可發(fā)生于急性感的發(fā)熱期也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)條統(tǒng)疾病等。(2)棋糊(confusion)起病較緩慢,定向力障礙多不嚴(yán)重,附間定向相對(duì)明顯表現(xiàn)淡漢、嗜睡、注意力缺乏。神經(jīng)統(tǒng)檢查2.精神狀態(tài)包括認(rèn)知功能、情感、智能的檢查3.腦膜剌激征深昏迷和顏死