血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷-預(yù)防與治療課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷預(yù)防與治療

陳磊血管內(nèi)導(dǎo)管的類型血管內(nèi)導(dǎo)管類型多樣,可從不同角度進(jìn)行分類。根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管;根據(jù)留置時(shí)間分為臨時(shí)或短期導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管;根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripher2allyinsertedcentralcatheter,PICC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管;根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管;根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度分為長(zhǎng)導(dǎo)管、中長(zhǎng)導(dǎo)管和短導(dǎo)管感染發(fā)生率

各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為(2.9～11.3)/1000導(dǎo)管日。血行感染發(fā)生率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管。而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率較低;以導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算,長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高,周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān),還與醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌,目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬(wàn)古霉素腸球感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷病人中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛,真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見的病原體,念珠菌引起的血行感染發(fā)生率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人,念珠菌感染的發(fā)生率也會(huì)增加,在骨髓移植病人中可達(dá)11%。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治療者,還可發(fā)生曲霉菌感染。病死率

病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率較低,約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的病死率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí),具有血行感染臨床表現(xiàn)的病人,若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常,僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此,在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷實(shí)驗(yàn)室診斷包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷快速診斷主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷,但敏感性較低。從導(dǎo)管中抽血做AOLC試驗(yàn),是快速診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染的另一種方法,其特異性高但敏感性報(bào)道不一。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí),導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差,半定量(平皿滾動(dòng)法)或定量(導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲)培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。與定性培養(yǎng)技術(shù)相比,診斷的特異性更高。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷血培養(yǎng)診斷同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較,即取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng),一份來(lái)自外周,一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管,若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí),可診斷CRBSI。該方法操作費(fèi)時(shí),費(fèi)用較高,但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性,對(duì)于短期留置導(dǎo)管其意義下降。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷血培養(yǎng)診斷同時(shí)從外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間比較(陽(yáng)性時(shí)間差),特別適用于病情穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重局部感染或全身感染征象的病人。當(dāng)研究隧道導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),與配對(duì)定量血培養(yǎng)技術(shù)相比,更準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)。CRBSI病人中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2h,對(duì)于以腔內(nèi)為主要感染途徑的長(zhǎng)期置管病人,應(yīng)用價(jià)值較大。在短期留置無(wú)隧道導(dǎo)管的造血干細(xì)胞移植及腫瘤病人中,該方法是診斷導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥的簡(jiǎn)單可靠的方法。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)確診具備下述任一項(xiàng),可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源:(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU),同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物;(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng),兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5∶1;(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h;(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性,并為同一株微生物。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床診斷具備下述任一項(xiàng),提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn),并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性,但血培養(yǎng)陰性,除導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋,并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療,癥狀好轉(zhuǎn);(2)菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中1個(gè)來(lái)源于外周血),其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷擬診具備下述任一項(xiàng),不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源:(1)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn),在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退;(2)菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(導(dǎo)管血或外周血均可),其結(jié)果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的治療周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管僅有發(fā)熱的病人(如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí))可不常規(guī)拔除導(dǎo)管,但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性,同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱,同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí),應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染時(shí)應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管,并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的治療對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí),建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染,同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染,并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況,應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置導(dǎo)管相關(guān)血行感染的治療抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的病人,應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué),選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染,抗生素藥物治療至少2周一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療,療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防培訓(xùn)與管理專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,翔實(shí)的記錄,嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度,定期考核,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估,以及置管后隨訪等。手消毒選用70%酒精好于皂液無(wú)菌操作皮膚消毒劑血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒,宜選擇2%洗必泰或1%～2%碘酊敷料選擇及更換透明敷料及紗布導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防置管及護(hù)理穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性,最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(catheter2relatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)31%,左側(cè)53%),鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(右側(cè)27%,左側(cè)15%)。因此,危重病人鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途：在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間<5～7d,頸內(nèi)靜脈因其機(jī)械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用>5～7d的導(dǎo)管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的預(yù)防全身抗生素預(yù)防研究顯示,預(yù)防使用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率,即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防應(yīng)用的優(yōu)勢(shì),預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生,所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無(wú)益處。2011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2011年美國(guó)CRBSI防控要點(diǎn)1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無(wú)菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。推薦的強(qiáng)度IA類.極強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來(lái)自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)良好的實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究IB類.強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來(lái)自于實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究，以及較強(qiáng)理論依據(jù)或者可接受的實(shí)踐（例如，無(wú)菌技術(shù)）IC類.政府相關(guān)規(guī)定、法令或標(biāo)準(zhǔn)的要求。

II類.建議性措施，其依據(jù)來(lái)自于建議性的臨床或流行病學(xué)上的研究或理論依據(jù)未解決的問題.代表一個(gè)尚未解決的爭(zhēng)議性措施，因?yàn)闆]有充分的實(shí)證或目前無(wú)法判斷其實(shí)施的效果性

推薦程度總結(jié)Total103recommendations 所有103項(xiàng)推薦21IA37IB3IC31II11項(xiàng)為未解決的問題1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）1.教育、培訓(xùn)與人員配備

教育項(xiàng)目的效果外科ICU為ICU護(hù)士制定的10頁(yè)自學(xué)模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002病人/護(hù)士比率和人員水平在SICU內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI爆發(fā)與病人數(shù)與護(hù)士數(shù)比例有關(guān)FridkinSK,etal.ICHE,19962.導(dǎo)管及插管部位選擇

（一）外周及中線導(dǎo)管midlinecatheter1.對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。（Ⅱ類）2.對(duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進(jìn)行插管。（Ⅱ）3.根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類。（ⅠB）4.避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。（ⅠA）5.當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時(shí)，應(yīng)使用中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（Ⅱ）6.對(duì)于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評(píng)估插管部位情況。對(duì)于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（Ⅱ）7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管。（ⅠB）（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）3.當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB）4.對(duì)于隧道式CVC放置部位，尚無(wú)適宜推薦意見。（未明確）5.對(duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（ⅠA）6.對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。（ⅠA）7.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）8.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）9.關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)置管，尚無(wú)推薦意見。（未明確）10.當(dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（ⅠA）11.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。（ⅠB）股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)Merrer,etal.JAMA2001(N=289)鎖骨下VS股靜脈CVC。增加了感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（觀察研究）Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%Colonization BloodstreamInfection股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無(wú)菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無(wú)菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無(wú)菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套。（ⅠC）3.手衛(wèi)生和無(wú)菌操作

無(wú)菌操作前準(zhǔn)備手衛(wèi)生、無(wú)菌手套、口罩、帽子、無(wú)菌手術(shù)衣三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無(wú)菌布。（ⅠB）2.肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB）4.最大無(wú)菌屏障措施

穿刺操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障

1.在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無(wú)研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無(wú)推薦意見。（未明確）5.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮膚準(zhǔn)備

1.使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（ⅠB）6.插管部位敷料應(yīng)用

8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）9.對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無(wú)推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無(wú)菌套管。（ⅠB）12.對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無(wú)其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）覆蓋透氣透明無(wú)菌貼膜填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無(wú)菌紗布或者無(wú)菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。更換敷料的建議(UNMC)N=420CVCInsertionSitesIndicationsfordressingchange:69%-Visiblebloodunderdressing,25.4%-Markededgelift/exposedCVC5.4%-Moistureunderdressing浸透CHG的海綿敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植菌血癥OR0.47(0.34-0.65)OR0.61(0.3-1.26)Ho&Litton,JAntimicrobChemother,2006CLA-BSI:1.4/1000導(dǎo)管日VS0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無(wú)菌屏障皮膚消毒劑使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI浸潤(rùn)C(jī)HG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料體外實(shí)驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長(zhǎng)預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個(gè)人的偏好-有關(guān)預(yù)防感染的信息有限7.患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%8.導(dǎo)管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）9.抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無(wú)菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）浸潤(rùn)抗菌劑的中心靜脈導(dǎo)管洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素10.

全身性抗生素預(yù)防

不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）

11.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）12.

抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）No.CRBSI/No.IVDsControlVHLSRR(95%CI)Schwartzetal8/293/24

0.45(0.14-1.38)Rackoffetal10/3110/32

0.97(0.47-1.98)Daghistanietal3/342/30

0.76(0.16-3.56)Carratalaetal17/6015/57

0.84(0.47-1.5)Henricksonetal31/806/35

0.08(0.04-0.18)Garlandetal18/437/42

0.4(0.19-0.82)Barriagaetal26/4418/390.78(0.50-1.18)Overall113/32161/259

0.49(0.26-0.95)Safdar&Maki,CID,2006抗感染導(dǎo)管封管液P=0.03結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等）及人群FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置13.抗凝劑

對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來(lái)減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ）

14.更換外周及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管1.對(duì)于成人，不需要短于72~96小時(shí)更換外周置管來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB類）2.在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無(wú)推薦意見。（未明確）3.在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（ⅠB類）4.僅在有特別指征時(shí)才更換中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管。（Ⅱ類）不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。（Ⅱ）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)預(yù)防感染。（ⅠB）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無(wú)菌手套。（Ⅱ）

15.更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管

1.當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時(shí)，移除臍動(dòng)脈導(dǎo)管，而且不要重置。（Ⅱ）2.當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時(shí)，移除臍靜脈導(dǎo)管，而且不要重置。（Ⅱ）3.關(guān)于對(duì)臍帶導(dǎo)管使用抗菌藥物尚無(wú)推薦意見。（未明確）4.在臍帶插管前，對(duì)插管部位用消毒劑進(jìn)行清潔。避免使用碘酒，因?yàn)槠鋵?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響。可使用其他含碘制劑（如聚維酮碘）。（ⅠB）5.不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因?yàn)榇伺e可以導(dǎo)致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（ⅠA）6.使用低劑量肝素（0.25~1.0U/ml）注入臍動(dòng)脈導(dǎo)管封管。（ⅠB）7.在不需要置管，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時(shí)，盡快拔除臍帶導(dǎo)管。臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置最多不超過5天。（Ⅱ）8.在不需要時(shí)，應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管，但如果無(wú)菌技術(shù)得當(dāng)，其可最多留置14天。（Ⅱ）9.當(dāng)臍帶導(dǎo)管功能不良，且沒有其他指征需要移除導(dǎo)管，同時(shí)臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于5天，或臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于14天，可以重新置管。（Ⅱ）16.臍帶導(dǎo)管

1.對(duì)于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。（ⅠB類）2.對(duì)于兒童，不應(yīng)使用肱動(dòng)靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染。（Ⅱ類）3.在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí)，最少佩戴帽子、口罩和無(wú)菌手套，并使用小的無(wú)菌布。（ⅠB類）4.在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí)，應(yīng)采用最大無(wú)菌屏障措施。（Ⅱ類）5.僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管。（Ⅱ類）6.不再需要時(shí)盡早移除導(dǎo)管。（Ⅱ類）7.盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。（ⅠB類）17.成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置

8.不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（Ⅱ類）9.一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）10.保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無(wú)菌。（ⅠA類）11.盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來(lái)保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）12.若壓力監(jiān)測(cè)裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）13.不可通過壓力監(jiān)測(cè)裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液體。（ⅠA類）14.若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說(shuō)明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（ⅠA類）1.對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）2.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無(wú)推薦意見。（未明確）3.關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無(wú)推薦意見。（未明確）4.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）5.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。（ⅠA類）6.關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無(wú)推薦意見。18.更換給藥裝置

無(wú)針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶