術后鎮(zhèn)痛與患者的功能康復

骨科患者的

術后鎮(zhèn)痛與功能康復疼痛類型傷害性疼痛/炎癥性疼痛神經源性交感神經介導性/交感神經性手術后疼痛銳痛燒灼痛鈍性痛傷害性疼痛與炎癥性疼痛傷害性——術后即刻

當有害刺激通過傷害傳導器受體/離子通道復合體產生去極化電流炎癥性——術后幾日機體組織一旦受損,受損細胞和炎性細胞就會釋放多種炎性介質可以直接激活傷害感受器當組織痊愈時可誘導較低的疼痛閾值ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.流行病學調查美國：2000年，4千萬人次手術

HallMJ,OwingsMF.2000Nationalhospitaldischargesurvey.NationalCenterforHealthStatistics,200257%的患者：術后疼痛是他們術前最為關注的問題

WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–4544位患者：89%認為手術后將出現中度-重度疼痛，僅僅36%相信止疼藥會解除疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain流行病學調查疼痛不僅在術后即刻，還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術后1周、在術后3個月時仍然感覺疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個時間點感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain運動能力下降1恢復期延長肌肉萎縮肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關節(jié)和脊柱

住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費用1,2醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1疼痛的后果1。Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2。ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

激活外周神經系統(tǒng)

損傷換頻疼痛通路

外周傷害感受器

遞減調制背角遞增調制脊丘腦束后根神經節(jié)外周神經激活中樞神經系統(tǒng)－脊索傳導疼痛感知疼痛信號傳送至大腦調制調制阻斷傳導抑制疼痛神經元消除炎癥反應疼痛:第五生命征?脈搏

血壓體溫呼吸疼痛:

第五生命征?1*1AmericanPainSocietyWebsite..*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners術后疼痛：惹人心煩

術后止痛：人文關懷不恰當的止痛治療給患者帶來許多不良后果1。迫切需要對患者進行疼痛治療教育。疼痛治療：即要滿足醫(yī)生又要滿足患者需求EPA和JCAHO等修訂的新疼痛治療指南都突出強調了對更佳疼痛治療方案的需求2,3。1CousinsMetal.TextbookofPain.1999:447-491.2EuropeanFederationofIASPChapters.AccessedOctober31,2003.3PhillipsDM.JAMA.2000;284:428-429.更新觀念術后鎮(zhèn)痛與功能康復術后療效功能鍛煉術后疼痛術后早期活動減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮增強關節(jié)活動增強四肢肌力減少術后住院日手術與疼痛手術→疼痛手術≠疼痛手術×疼痛如何止痛？疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關節(jié)靈活性

(在肌肉和骨骼方面).復原.1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.術后72小時康復期123WHO三階梯止痛原則非阿片類藥物,包括NSAIDs類消炎止痛藥添加輔助藥物：治療惡心、緊張和神經損傷性疼痛第1步:

輕度疼痛第2步:持續(xù)性或加劇性疼痛弱阿片類藥物,如羥考酮或可待因添加NSAID(或阿司匹林、對乙酰氨基酚）添加針對特殊癥狀的輔助藥物第3步:劇烈疼痛強阿片類藥物，常用嗎啡添加NSAID(或阿司匹林、對乙酰氨基酚）添加針對特殊癥狀的輔助藥物目前臨床上常用的止痛方法阿片類藥物口服：安度芬、奇曼丁、美施康定肌注類：杜冷丁、曲嗎多、嗎啡PCA：患者控制的止痛法（止疼泵）2.NSAIDs類藥物傳統(tǒng)NSAIDs（雙氯芬酸、布洛芬等）COX-2抑制劑（如西樂葆）3.局部麻醉藥神經阻滯目前臨床上常用的止痛方法阿片類藥物

——阻斷疼痛上行傳導系統(tǒng)

——抑制中樞對疼痛的反應2.NSAIDs類藥物

——抑制或減少疼痛的產生3.局部麻醉藥

——阻斷疼痛對神經末梢的刺激應用阿片類止痛藥物的注意事項1-3長期應用可使機體產生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限

突然中斷使用可出現戒斷綜合征

多數純阿片藥物和復合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸困難

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDis

ClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.Surg

ClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

應用傳統(tǒng)NSAIDs的常見問題胃腸道反應1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質纖維化間質性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性1傳統(tǒng)NSAIDs與COX-2抑制劑的作用機制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(管家酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞糖皮質激素抑制mRNA表達(–)XCOX-2抑制劑西樂葆的作用靶位(–)傳統(tǒng)NSAIDsCOX-2在炎性疼痛中的地位誘導外周受傷部位局部前列腺素合成

疼痛,炎癥誘導中樞通過PNS獨立于PNS的傳遞甚至當感覺神經被完全阻滯時也發(fā)生由血液生成體液介導(IL-1,IL-6)持續(xù)長久SamadTAetal.Nature.2001;410:471-5.損傷/炎癥釋放花生四烯酸COX-2介導COX-2與外周、中樞前列腺素外周中樞病理生理狀態(tài)(如：乏氧、缺血)或炎性刺激

脊索前列腺素中樞敏感性異常痛覺敏感SamadTAetal.TrendsMolMed.2002;8:390-6.

BabaHetal.JNeurosci.2001;21:1750-6.EkMetal.Nature.2000;410:430-1.SamadTAetal.Nature.2001;410:471-5.疼痛IL-1IL-6?PGEs?COX-2介導

外周前列腺素

外周傷害性感受器敏感性

(痛覺過敏)PLA2IL-1

COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛脊髓丘腦束外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛西樂葆?（塞來昔布）抑制手術后的痛覺超敏西樂葆?

（塞來昔布）消除導致疼痛的炎癥因子遞增傳入遞減調制外周傷害感受器損傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.Anesth

Analg.1993;77:1049.GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.手術創(chuàng)傷使疼痛感受曲線左移GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線痛覺超敏

疼痛程度1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線痛覺超敏

COX-2抑制劑在中樞抑制“痛覺超敏”疼痛程度治療疼痛的不同機制示意圖阿片類藥物阻止疼痛的神經傳導消除導致疼痛的炎癥因子COX-2抑制劑（西樂葆?

）（釜底抽薪）大手術：圍手術期用藥，止痛1+1>2阿片類藥物+COX-2抑制劑（西樂葆）協(xié)同作用1.減少阿片類藥物的用量及副作用

2.增強阿片類藥物的止痛效果塞來昔布“圍手術期”用法參考首次：術前8小時400mg術后：禁食期過后200mg次日：200mgbid按需要連用3－5天手術后疼痛研究結果多劑量治療期：西樂葆組需要補救治療的病例數少于二氫可待因酮/對乙酰氨基酚（12%：20%P<0.05）西樂葆組疼痛強度(PI)明顯降低(P<0.001)西樂葆組用藥的次數少(P<0.001)，大多數患者只需要每天不超過2次用藥。

Clin

Ther23(2):228-41,Feb2001美國疼痛學會

(APS)患者功能指標評定西樂葆

200mgq8hPRN(n=185)二氫可待因酮10mg/醋氨芬1000mgq8hPRN(n=181)*P0.013

Gimbel,etal.ClinTher.

2001;23:228–241.損害較輕損害較重享受生活睡眠與他人的關系行走能力一般活動情緒789100123456******多劑量治療期評定既往24小時平均最嚴重的疼痛*P

0.001?最好評分

=0;最差評分

=3Gimbel,etal.ClinTher.

2001;23:228–241.西樂葆200mgq8hPRN(n=185)二氫可待因酮10mg/醋氨芬1000mgq8hPRN(n=181)00.51.01.52.02.53.02345Day平均最嚴重疼痛程度評分?****多劑量治療期評定手術后疼痛

西樂葆的不良事件明顯少于二氫可待因酮/對乙酰氨基酚（43%：89%P<0.001）Clin

Ther23(2):228-41,Feb2001COX-2抑制劑是否影響骨折愈合？已知傳統(tǒng)NSAIDs影響骨