食管癌的護(hù)理查房腫瘤三科

食管癌的護(hù)理查房腫瘤三科第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

查房內(nèi)容

一、相關(guān)知識(shí)

二、病史介紹

三、PICC介紹

四、護(hù)理內(nèi)容第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二一、相關(guān)知識(shí)第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

食管癌的定義食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

解剖結(jié)構(gòu)第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)

1.早期在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。2.中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物?；颊咧饾u消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶?。蝗魤浩阮i交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二二、病史介紹第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二姓名：繆成義床號(hào)：1床年齡：69歲

患者因“左肺占位”伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于2015年3月3號(hào)門診入院。于3月12號(hào)在我科進(jìn)行放療，于3月23號(hào)根據(jù)病情予以小劑量化療方案后PICC置管。于3月31號(hào)患者因放療出現(xiàn)咽痛。4月13號(hào)復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。肝腎功能及電解質(zhì)未見明顯異常。

第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，左下肺叩診稍濁，余肺叩診清音，聽診左下肺呼吸音減弱，余肺呼吸音稍粗糙，未聞及濕羅音和胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，未聞及明顯雜音。輔助檢查：2015年3月3號(hào)胸部CT檢查提示：左肺下葉背段占位。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二三、PICC介紹第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二PICC定義

由外周靜脈穿刺插管，頭端位于上腔靜脈中下1/3的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天-1年）上腔靜脈第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二PICC靜脈選擇

主要有肘部靜脈

貴要靜脈----首選

肘正中----次選

頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC體表定位

穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：

從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。

第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二PICC定位拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：1、上肢貼在體側(cè)時(shí)：導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平。2、上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第三肋間隙水平。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC適應(yīng)癥

1、高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN

2、有刺激性藥物的治療（化療藥物等）

3、長期靜脈輸液治療

4、外周靜脈條件差

第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二PICC操作流程

1、攜帶用物至患者床前，核對并告知，準(zhǔn)備體位（術(shù)側(cè)手臂外展90度）。

2、測量穿刺點(diǎn)至預(yù)定尖端位置（上腔或鎖骨下靜脈）和臂圍。

3、建立無菌區(qū)：按無菌技術(shù)要求將治療巾墊于患者手臂下，放好止血帶。

4、消毒：用酒精按順時(shí)針和逆時(shí)針各一遍清潔皮膚，待干后用碘劑同法消毒兩遍。面積10X10cm。

5、檢查PICC穿刺包的滅菌有效期并打開，戴無菌手套，鋪孔巾及治療巾。

6、用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，1.9F需要用10u/mL肝素鹽水沖洗。

7、修剪導(dǎo)管：剝開保護(hù)套至導(dǎo)管預(yù)定長度，撤出導(dǎo)絲至預(yù)定長度短1cm處，切斷導(dǎo)管。

8、由助手在距穿刺點(diǎn)12cm處扎止血帶，囑患者握拳。

9、預(yù)沖：用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，1.9F需要用10u/ml肝素鹽水沖。

10、將導(dǎo)管鞘通過原導(dǎo)管放入靜脈內(nèi)。

11、撤出原導(dǎo)管：一手固定導(dǎo)管鞘，一手輕輕勻速撤出原導(dǎo)管。

第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二12、送新導(dǎo)管：用鑷子夾住導(dǎo)管前端，將導(dǎo)管送入鞘管；松開左手中指，固定導(dǎo)管鞘；邊送導(dǎo)管邊撕導(dǎo)管保護(hù)套；勻速送入導(dǎo)管至肩部時(shí)，囑患者下頜靠近術(shù)側(cè)肩膀，導(dǎo)管順利通過后，頭回復(fù)原位。13、退出導(dǎo)管鞘：導(dǎo)管置入余10-15cm時(shí)，左手按壓導(dǎo)管鞘上端靜脈右手將導(dǎo)管鞘撤出約3-5cm撕裂鞘管。

13、將剩余的導(dǎo)管置入至預(yù)定長度。

14、抽吸回血確認(rèn)后，一手固定導(dǎo)管，一手緩慢撤出導(dǎo)絲，連接接頭后再連接液體或封管。

15、抽回血確認(rèn)后，一手固定導(dǎo)管，一手緩慢撤出導(dǎo)絲。

16、連接接頭后連接液體或封管。

17、清理穿刺點(diǎn)：移去孔巾，用生理鹽水或酒精紗布清理穿刺點(diǎn)周圍（忌刺激穿刺點(diǎn)），待干后使用保護(hù)劑。

18、固定導(dǎo)管：將導(dǎo)管放成S型，固定圓盤；穿刺點(diǎn)上放置4X4cm紗布；以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋10X12cm透明敷料；膠布固定圓盤及連接管。

第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二19、整理用物：按無菌要求整理用物，洗手。

20、交待注意事項(xiàng)（①保持局部清潔，有污染或汗多時(shí)請告知護(hù)士更換；②24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)少量出血是正常的，若出血多時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；③24小時(shí)內(nèi)避免穿刺側(cè)手臂過度活動(dòng)，以免加重出血；④穿脫衣物時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出；⑤穿刺點(diǎn)或肢體有局部疼痛或異樣感覺請告知護(hù)士）。

21、X線拍片了解導(dǎo)管尖端位置。

22、記錄穿刺靜脈、臂圍；導(dǎo)管型號(hào)、規(guī)格、批號(hào)；置入長度；穿刺過程描述（是否順利、患者主訴等）。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC術(shù)后護(hù)理-評估1、每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。2、每班觀察局部情況。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC術(shù)后護(hù)理-沖管1、必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。2、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水脈沖沖管。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC術(shù)后護(hù)理－封管

封管步驟：PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC術(shù)后常見并發(fā)癥1、局部滲血、血腫2、靜脈炎3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管相關(guān)性感染5、空氣栓塞等第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

PICC注意事項(xiàng)1、保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時(shí)應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），2、建議到就近醫(yī)療單位操作。3、注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：4、平素穿長袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管5、免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。6、觀察穿刺部位的情況，7、有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二四、護(hù)理內(nèi)容第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二化療與放療1、本次化療主要是紫杉醇（PTX）主要不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)和脫發(fā)。處理：用藥前口服糖皮質(zhì)激素類藥，H2受體拮抗劑，骨髓抑制劑，一般3小時(shí)專用輸液器。2、放療即放射治療，分為精確治療和普通治療。精確治療包括三維適形放療和伽馬刀以及X刀。本次采用的是伽馬刀。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理診斷1、焦慮與恐懼與知識(shí)缺乏、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)2、舒適的改變與放、化療導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)有關(guān)3、疼痛與放療導(dǎo)致的放射性食管炎有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與放、化療導(dǎo)致的副反應(yīng)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等…第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理目標(biāo)1、病人焦慮與恐懼減輕或消失。2、病人自覺舒適，胃腸道反應(yīng)癥狀減輕。3、減輕放射性食管炎導(dǎo)致的疼痛。4、患者體重?zé)o改變，食欲改善。5、病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二一、放療區(qū)的“七禁二保持”

七禁：忌搔抓、忌粘貼膠布、忌外涂藥膏、忌陽光直射、忌穿粗糙內(nèi)衣、忌用肥皂水清洗、忌搓擦

二保持：保持照射皮膚清潔、保持標(biāo)記線清晰第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

二、心理護(hù)理

1、詳細(xì)告知病人有關(guān)肺癌的臨床表現(xiàn)、相關(guān)治療、治療效果等知識(shí)，解答病人疑惑。

2、護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，安排接受過放療的患者現(xiàn)身說法，以親身經(jīng)歷講解放療過程及感受。

3、調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，多陪伴多關(guān)心患者。

第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

三、休息與飲食1、定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、避免與感冒的家屬或朋友接觸，減少探視。3、注意保暖，根據(jù)天氣隨時(shí)增減衣服，避免受涼。4、鼓勵(lì)患者多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。5、提供良好的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐，多飲水。6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。7、化療前檢查血常規(guī)，確保在正常范圍。第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二四、疼痛護(hù)理針對放射性食管炎疼痛護(hù)理方法，目前大致分三種1、教會(huì)病人分散注意力的方法，如自我放松術(shù)、聽音樂。2、指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼無刺激性軟食。3、口服止痛、抗菌消炎、保護(hù)消化道黏膜的混合劑。國內(nèi)普遍應(yīng)用慶大霉素、地塞米松、除口服液外，還予吲哚美辛栓50mg直腸給藥，對于不