骨水泥綜合征

PAGEPAGE4一、骨水泥植入綜合征概況：骨水泥植入綜合征(bonecementimplantionsyndrorne，BCIS):目前對(duì)BCIS的定義尚未明確界定，其特征性改變包括低氧血癥、低血壓、心律失常、肺動(dòng)脈壓力增高、凝血功能改變以及心搏驟停等一系列臨床癥狀。1995年，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)第一例由于骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換后脂肪栓塞綜合征導(dǎo)致死亡的病例報(bào)告。目前由于BCIS的死亡率缺乏系統(tǒng)的收集或報(bào)道，對(duì)BCIS引發(fā)的心臟停搏的真正發(fā)病情況尚不清楚。上世紀(jì)90年代末，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥反應(yīng)導(dǎo)致的心跳驟停發(fā)生率為0.6%-10%，應(yīng)該說(shuō)這個(gè)發(fā)生率還是相當(dāng)高的；病死率為0.02%-0.5%；國(guó)內(nèi)2003年報(bào)道骨水泥肺栓塞的死亡率為2.3%-2.4%，還有另外一份報(bào)道回顧性調(diào)查了華南地區(qū)五所大型醫(yī)院的骨科，在1998～2005年收治的2435例2516側(cè)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，共發(fā)生7例嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)導(dǎo)致的死亡，病死率為0.29％。骨水泥一共可以分為三類(lèi)，分別是：不可降解的骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；骨傳導(dǎo)性骨水泥，主要為Orthocomp以及可被生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥。其中PMMA是目前臨床上最常用的注入材料，也是我們今天討論的主角，其特點(diǎn)是黏稠度高，支持力加強(qiáng)明顯，外漏幾率較少，但聚合產(chǎn)熱的溫度相對(duì)較高，對(duì)周?chē)M織損傷大，操作時(shí)間要求短。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分由甲基丙烯酸甲酯一苯乙烯共聚物及適量的引發(fā)劑過(guò)氧化二苯甲酰組成，液體為甲基丙烯酸甲酯單體(LMMA)，單體有毒、無(wú)色、可以燃燒，并且有強(qiáng)烈刺激味（我相信這種味道我們很多醫(yī)生都親自體驗(yàn)過(guò)）。PMMA是在術(shù)中臨時(shí)調(diào)制即由在聚合酶粉劑催化下聚合而成，聚合反應(yīng)過(guò)程根據(jù)其形態(tài)分為粥狀期、黏絲期、面團(tuán)期和固化期。在粥狀期和黏絲期由于聚合反應(yīng)不充分，有大量多余甲基丙烯酸甲酯存留。而面團(tuán)期多余甲基丙烯酸甲酯大部分發(fā)生聚合反應(yīng)，是臨床上進(jìn)行骨水泥灌注和假體固定的最佳時(shí)期。二、骨水泥毒性PMMA具有比較明顯的毒性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及凝血功能都有不良影響。其中對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響是多方面的：包括單體的毒性作用、凝固時(shí)的發(fā)熱反應(yīng)、假體插入髓腔時(shí)導(dǎo)致腔內(nèi)壓力增高以及前列腺素、組胺的釋放等等。（一）、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：1、單體的毒性作用：PMMA單體有明顯毒性作用，且毒性作用與濃度呈正相關(guān)，單體在血液中的濃度達(dá)到150mg/L時(shí)可以導(dǎo)致死亡。首先它對(duì)心臟有直接的抑制作用，表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。另一方面，PMMA經(jīng)血液吸收后，作用于血管平滑肌的鈣通道，可引起外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量減少，血壓下降，心率代償性增快以滿(mǎn)足外周的氧供。心臟本身的供血時(shí)間縮短以及壓力下降，所以心肌的供血供氧減少，使心臟處于暫時(shí)缺血缺氧狀態(tài)。如果患者同時(shí)合并兩個(gè)或更多潛在的易感因素，如低血容量、心功能不全、心律失常、脂肪栓塞、組胺釋放等，以上因素共同作用時(shí)則有可能發(fā)生致命性并發(fā)癥。2、骨水泥凝固時(shí)發(fā)生熱反應(yīng)：骨水泥使用前兩種物質(zhì)臨時(shí)混合調(diào)勻，灌注入髓腔后自行凝固，產(chǎn)生固定假體作用，然而，兩種物質(zhì)混合時(shí)中心溫度可達(dá)89～90℃3、肺栓塞：骨水泥單體有明確毒性，但是僅用單體的毒性作用不足以解釋關(guān)節(jié)置換手術(shù)中嚴(yán)重的骨水泥反應(yīng)。近年來(lái)的研究認(rèn)為除了單體的毒性作用外，骨床準(zhǔn)備時(shí)骨髓組織以及一些化學(xué)物質(zhì)的釋放所導(dǎo)致的肺栓塞是引起嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的主要原因。首先是手術(shù)操作時(shí)可致髓腔內(nèi)壓力增高：擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器的插入可使髓腔遠(yuǎn)端壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，使脂肪顆粒易進(jìn)入哈佛管、福爾克曼管和營(yíng)養(yǎng)血管，再經(jīng)骨皮質(zhì)及骨膜附近的血管進(jìn)入血液循環(huán)。直徑大于10微米的脂肪滴由于不能通過(guò)肺毛細(xì)血管床而滯留于肺，導(dǎo)致脂肪栓塞綜合征，引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。另一方面，在骨水泥聚合晚期植入假體可以產(chǎn)生高達(dá)187％的髓內(nèi)壓力，而在骨水泥聚合早期植入假體只產(chǎn)生43％的髓內(nèi)壓力。因此，在骨水泥聚合后期假體的安放可以顯著提高骨水泥壓力，更有利于骨水泥與骨之間的接觸以及骨水泥與松質(zhì)骨之間的相互滲入交鎖，以達(dá)到假體和骨之間最大穩(wěn)定效果。但與此同時(shí)會(huì)在股骨髓腔內(nèi)造成極高的髓內(nèi)壓，當(dāng)超過(guò)靜脈循環(huán)壓力時(shí)，可破壞髓內(nèi)靜脈，補(bǔ)液。骨水泥置人后30min內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、呼吸等生命體征變化?？傊獓?yán)密監(jiān)測(cè)，應(yīng)用骨水泥前要充分?jǐn)U容，補(bǔ)足血容量，維持平穩(wěn)的麻醉，保持呼吸循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定是保障安全的關(guān)鍵。3、手術(shù)操作要點(diǎn)：植入前最大限度降低骨水泥溫度、釋放骨水泥單體毒性，待骨水泥反應(yīng)成團(tuán)再填充，填充骨髓腔時(shí)應(yīng)使接觸面干燥無(wú)血，并將多余骨水泥徹底清除；術(shù)中充分暴露股骨近端；放置骨水泥前以大量鹽水脈沖沖洗，將骨髓腔內(nèi)殘留的骨髓、脂肪或血塊等物質(zhì)沖洗干凈，然后放入干紗條填塞止血，調(diào)和骨水泥，爭(zhēng)取達(dá)到股骨髓腔無(wú)血狀態(tài)下，以骨水泥槍由內(nèi)到外緩緩注入骨水泥，不留死腔，同時(shí)用冰鹽水冷卻股骨近端。4、降低髓內(nèi)壓：手術(shù)中降低髓內(nèi)壓和減少髓腔內(nèi)物質(zhì)對(duì)于預(yù)防與骨水泥相關(guān)的肺栓塞尤為重要。為了降低髓內(nèi)壓，術(shù)中可采取在股骨上鉆孔或膠管引流以排出留在髓腔內(nèi)的空氣；真空骨水泥技術(shù)是一個(gè)非常有效的方法，它通過(guò)在股骨大小粗隆間的股骨粗線(xiàn)上和股骨假體柄遠(yuǎn)端2mm骨皮質(zhì)上各鉆一個(gè)4.5mm直徑的管道，插入多空真空負(fù)壓吸引裝置，吸引裝置的孔徑1—2mm5、一旦出現(xiàn)BCIS，目前缺乏理想的治療方法，多以對(duì)癥支持為主。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備雙通道，以備緊急輸血和補(bǔ)液。建議在灌注骨水泥前使用少量激素，能抑制漿細(xì)胞補(bǔ)體的激活、減少白細(xì)胞的聚集和穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有明顯的抗炎性反應(yīng)及抗變態(tài)反應(yīng)。高危患者預(yù)防性應(yīng)用升壓藥，應(yīng)用后根據(jù)血壓、心率等變化情況及時(shí)調(diào)整血容量。一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，在加快輸液速度和給氧的同時(shí)使用血管活性藥。使用α受體激動(dòng)劑或α、β受體混合激動(dòng)劑尚存在爭(zhēng)議，但對(duì)于存在右心功能不全或周?chē)軘U(kuò)張者，α受體激動(dòng)劑應(yīng)為首選。必要時(shí)使用腎上腺素0.1-0.2mg靜脈注射避