壓瘡的預(yù)防與護(hù)理演示文稿

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的預(yù)防與護(hù)理.當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因壓瘡分期及護(hù)理壓瘡的預(yù)防主要內(nèi)容當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。[當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡發(fā)生的危險因素形成因素促成因素相關(guān)因素ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.壓瘡當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的形成因素摩擦力剪切力壓力當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期六\22點形成因素---壓力壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時！——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能！

當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期六\22點形成因素---剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期六\22點形成因素---摩擦力病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。

摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的促成因素感覺受損活動受限營養(yǎng)不良潮濕溫度當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期六\22點促成因素感覺受損：可造成機體對傷害性刺激無反應(yīng)。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因?；顒邮芟蓿褐富颊咦灾鞲淖凅w位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够颊呔植渴軌簳r間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。營養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的相關(guān)因素年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應(yīng)：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應(yīng)激程度，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。其他護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期六\22點淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期深度潰瘍期壓瘡分期及護(hù)理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段可疑深部組織損傷當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡各期的護(hù)理措施可疑深部組織損傷特征：局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：及時去除病因（壓力或剪切力）；做好評估，制定有效防護(hù)規(guī)范當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅰ期：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。

定時翻身，解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期六\22點Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。

防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期六\22點Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

3、對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋壓瘡各期的護(hù)理措施當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡各期的護(hù)理措施不可分期的階段

特征：失去全層皮膚組織

臨床表現(xiàn)：潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋措施：間斷換藥外科手術(shù)踝部的焦痂是穩(wěn)定的，可以作為身體自然地屏障，不應(yīng)移除當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的預(yù)防分散壓力是首要的選擇當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期六\22點有效的控制住四大因素預(yù)防壓瘡的最基本條件

針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：分散壓力消除剪切力減小摩擦力壓瘡的預(yù)防防止潮濕當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評估當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期六\22點評估易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期六\22點評估危險因素的評估壓瘡評估量表壓瘡評估時間入院時3—7天情況變化時，如手術(shù)當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡評估時間

手術(shù)對人體是一個很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風(fēng)險。因此我們要對術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評估。

當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期六\22點壓瘡的預(yù)防措施健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機體營養(yǎng)當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期六\22點健康教育

1、護(hù)士和家屬一起對壓瘡發(fā)生的可能性做出評估2、教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識，了解皮膚護(hù)理的重要性3、讓病人和家屬變被動為主動，積積極參與自我護(hù)理當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期六\22點緩解和解除壓力解除壓力是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時變換體位。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期六\22點當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期六\22點?

雅博Oasis4000三管交替減壓氣墊床組，等間距6條單管輪流泄氣，支撐皮膚表面，余12管支撐身體重量。?能根據(jù)患者的需求設(shè)定50-105mmHg壓力支持。

當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期六\22點壓力預(yù)防的誤區(qū)使用氣圈預(yù)防壓瘡氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期六\22點減少摩擦力和剪切力當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期六\22點Headofbedelevationlimitedto30°orless當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期六\22點摩擦力預(yù)防的誤區(qū)

頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。對已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩

當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期六\22點皮膚的管理干爽做好皮膚潮濕的管理體位側(cè)臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應(yīng)用當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期六\22點預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水