經(jīng)橈動(dòng)脈pci術(shù)后多發(fā)性出血一例竇克非培訓(xùn)課程課件

患者情況女性，64歲，體重60kg高血壓30年，最高200/120mmHg，長期藥物治療，血壓控制滿意發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重7個(gè)月2006-01-18

AMI急診PCI,LAD100%,植入VISION3.0×18mmm支架，LCX50%,遠(yuǎn)端100%患者情況2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.5×19mm支架成功，癥狀緩解術(shù)后堅(jiān)持按PCI常規(guī)服藥2006-08-07胸痛再發(fā)，入院查體：血壓130/80mmHg

心率70次/分，心肺查體未見異常，雙下肢不腫。患者情況入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病勞力性心絞痛

PCI術(shù)后心功能I級痛風(fēng)診療經(jīng)過08-07血常規(guī)：WBC6.65×109／L,Hb127g×109/L,PC195×109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）2.0×20mm球囊2.5×33mm2.5×33mm

FB支架3.0×33mmLAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常搶救經(jīng)過12：30，突然惡心大汗，Bp90/60mmHg,

HR68次/min,心肺（-），局部穿刺點(diǎn)，上肢及腋窩未見出血征象，急查血常規(guī)、床旁超聲、床旁胸片（待報(bào)），經(jīng)鞘管快速補(bǔ)液500ml，推DA2－3mg共3次搶救經(jīng)過12：45嘔吐胃內(nèi)容物，無出血12：50血常規(guī)報(bào)告Hb80g/l，血壓測不到，心率56次/min，靜注多巴胺5，10mg,靜脈泵入100～1600ug/min，并配血，血壓90/60mmHg，HR90次／min，床旁超聲未見心包積液，床旁相縱隔稍寬，無肺淤血和胸腔積液搶救經(jīng)過加壓輸血，鞘管內(nèi)沖擊補(bǔ)液，多巴胺2500ug/min,腎上腺素7ug/min持續(xù)泵入，血壓維持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次／min停用肝素，ASA和波立維至17：00共輸血2000ml,血漿800ml,加補(bǔ)液共6900ml，床旁超聲示少量心包積液，床旁相縱隔寬08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫08-0915:00發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重7個(gè)月不除外鋼絲、導(dǎo)管損傷血管，所以，PCI整個(gè)過程操作動(dòng)作要輕柔，就是在撤出引導(dǎo)導(dǎo)管的最后時(shí)刻，也要在透視下看到導(dǎo)管伸直方可慢慢撤出12：30，突然惡心大汗，Bp90/60mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺點(diǎn)，上肢及腋窩未見出血征象，急查血常規(guī)、床旁超聲、床旁胸片（待報(bào)），經(jīng)鞘管快速補(bǔ)液500ml，推DA2－3mg共3次－肝素90mg(11250u),ASA0.2006-08-07胸痛再發(fā)，入院08-07血常規(guī)：WBC6.－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估勞力性心絞痛血容量下降：失血（局部，縱隔，腹膜后，大血管走行區(qū)域，消化道，心包）－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估3和波立維術(shù)前375mg心肌收縮力下降：心肌缺血（主動(dòng)）；08-0915:00超聲少量心包積液和胸腔積液08-0915:00停用肝素，ASA和波立維2006-08-07胸痛再發(fā)，入院搶救經(jīng)過08-10

7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫超聲少量心包積液和胸腔積液

08-0915:0008-107:0008-0915:0008-107:0012：45嘔吐胃內(nèi)容物，無出血08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；低血容量：血壓低心率快，快速補(bǔ)液、補(bǔ)血、升壓藥；發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重7個(gè)月0×18mmm支架，LCX50%,遠(yuǎn)端100%－術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可作為基線對照，更有利于并發(fā)癥的準(zhǔn)確診斷心率下降：迷走反射，心肌缺血08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.12：50血常規(guī)報(bào)告Hb80g/l，血壓測不到，心率56次/min，靜注多巴胺5，10mg,靜脈泵入100～1600ug/min，并配血，血壓90/60mmHg，HR90次／min，床旁超聲未見心包積液，床旁相縱隔稍寬，無肺淤血和胸腔積液08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）高血壓30年，最高200/120mmHg，長期藥物治療，血壓控制滿意7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫12：45嘔吐胃內(nèi)容物，無出血2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.血容量下降：失血（局部，縱隔，腹膜后，大血管走行區(qū)域，消化道，心包）12：45嘔吐胃內(nèi)容物，無出血65×109／L,Hb127g×109/L,PC195×109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查勞力性心絞痛該患者是多發(fā)的漿膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多個(gè)腔隙，考慮因抗凝藥物劑量大，自發(fā)性出血．搶救經(jīng)過08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；腹膜后血腫（腎，脾周間隙）08-15

CT心包，胸腔積液同前，右側(cè)腹股溝區(qū)，腹膜后間隙仍可見中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下間隙積液消失搶救經(jīng)過08-17，21：30患者胸痛出汗，ECGSTV1-5抬高，TV2-6高尖，之后雙相，倒置，考慮支架內(nèi)血栓，08-19，加用ASA0.1qd,培達(dá)100ugbid08-28

CT各間隙積液基本消失08-31帶藥出院出血原因分析該患者是多發(fā)的漿膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多個(gè)腔隙，考慮因抗凝藥物劑量大，自發(fā)性出血．－肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立維術(shù)前375mg－術(shù)前1天低分子肝素1次不除外鋼絲、導(dǎo)管損傷血管，所以，PCI整個(gè)過程操作動(dòng)作要輕柔，就是在撤出引導(dǎo)導(dǎo)管的最后時(shí)刻，也要在透視下看到導(dǎo)管伸直方可慢慢撤出診療體會

影響血壓的因素：心率下降：迷走反射，心肌缺血心臟節(jié)律紊亂：室速心肌收縮力下降：心肌缺血（主動(dòng)）；心包填塞（被動(dòng)）血管張力下降：迷走反射血容量下降：失血（局部，縱隔，腹膜后，大血管走行區(qū)域，消化道，心包）診療體會PCI后血壓下降常見原因及對策迷走反射：血壓低心率慢，對補(bǔ)液及血管活性藥物反應(yīng)較好心包填塞：血壓低心率快，對補(bǔ)液反應(yīng)差。應(yīng)引流低血容量：血壓低心率快，快速補(bǔ)液、補(bǔ)血、升壓藥；查明出血原因診療體會當(dāng)PCI術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓，伴有打哈欠、惡心、嘔吐時(shí)，患者可能有致命的內(nèi)出血快速補(bǔ)液，多巴胺，腎上腺素等維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緊急配血、輸血，迅速檢查明確出血部位發(fā)現(xiàn)出血破口或者輸血、補(bǔ)液和升壓藥物難以維持血壓者，應(yīng)急請外科會診診療體會PCI術(shù)是一高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)前一定要完善常規(guī)檢查，如超聲、胸片等－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估－術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可作為基線對照，更有利于并發(fā)癥的準(zhǔn)確診斷搶救經(jīng)過謝謝患者情況2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.5×19mm支架成功，癥狀緩解術(shù)后堅(jiān)持按PCI常規(guī)服藥2006-08-07胸痛再發(fā)，入院查體：血壓130/80mmHg

心率70次/分，心肺查體未見異常，雙下肢不腫。08-0915:0008-107:00搶救經(jīng)過08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；腹膜后血腫（腎，脾周間隙）08-15

CT心包，胸腔積液同前，右側(cè)腹股溝區(qū)，腹膜后間隙仍可見中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下間隙積液消失急診PCI,LAD100%,植入VISION3.－肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立維術(shù)前375mg2006-08-07胸痛再發(fā)，入院12：45嘔吐胃內(nèi)容物，無出血08-19，加用ASA0.08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）女性，64歲，體重60kg發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重7個(gè)月PCI術(shù)是一高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)前一定要完善常規(guī)檢查，如超聲、胸片等LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常2006-01-18AMI急診PCI,LAD100%,植入VISION3.LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常急診PCI,LAD100%,植入VISION3.08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）加壓輸血，鞘管內(nèi)沖擊補(bǔ)液，多巴胺2500ug/min,腎上腺素7ug/min持續(xù)泵入，血壓維持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次／min－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估12：50血常規(guī)報(bào)告Hb80g/l，血壓測不到，心率56次/min，靜注多巴胺5，10mg,靜脈泵入100～1600ug/min，并配血，血壓90/60mmHg，HR90次／min，床旁超聲未見心包積液，床旁相縱隔稍寬，無肺淤血和胸腔積液LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常3和波立維術(shù)前375mg冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常發(fā)作性胸痛10個(gè)月，加重7個(gè)月7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫女性，64歲，體重60kg5×33mmFB支架PCI術(shù)是一高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)前一定要完善常規(guī)檢查，如超聲、胸片等至17：00共輸血2000ml,血漿800ml,加補(bǔ)液共6900ml，床旁超聲示少量心包積液，床旁相縱隔寬08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）血管張力下降：迷走反射該患者是多發(fā)的漿膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多個(gè)腔隙，考慮因抗凝藥物劑量大，自發(fā)性出血．－肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立維術(shù)前375mg－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估－術(shù)前1天低分子肝素1次7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常1qd,培達(dá)100ugbid3和波立維術(shù)前375mg7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫術(shù)后堅(jiān)持按PCI常規(guī)服藥PCI術(shù)是一高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)前一定要完善常規(guī)檢查，如超聲、胸片等2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2006-08-07胸痛再發(fā)，入院65×109／L,Hb127g×109/L,PC195×109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫不除外鋼絲、導(dǎo)管損傷血管，所以，PCI整個(gè)過程操作動(dòng)作要輕柔，就是在撤出引導(dǎo)導(dǎo)管的最后時(shí)刻，也要在透視下看到導(dǎo)管伸直方可慢慢撤出1qd,培達(dá)100ugbid3和波立維術(shù)前375mg5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.12：30，突然惡心大汗，Bp90/60mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺點(diǎn)，上肢及腋窩未見出血征象，急查血常規(guī)、床旁超聲、床旁胸片（待報(bào)），經(jīng)鞘管快速補(bǔ)液500ml，推DA2－3mg共3次1qd,培達(dá)100ugbid2006-08-07胸痛再發(fā)，入院超聲少量心包積液和胸腔積液當(dāng)PCI術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓，伴有打哈欠、惡心、嘔吐時(shí)，患者可能有致命的內(nèi)出血3和波立維術(shù)前375mg2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.超聲少量心包積液和胸腔積液1qd,培達(dá)100ugbid08-09PCI術(shù)，造影及PCI結(jié)果（圖片）08-0915:0012：50血常規(guī)報(bào)告Hb80g/l，血壓測不到，心率56次/min，靜注多巴胺5，10mg,靜脈泵入100～1600ug/min，并配血，血壓90/60mmHg，HR90次／min，床旁超聲未見心包積液，床旁相縱隔稍寬，無肺淤血和胸腔積液LAD植入支架成功，術(shù)中順利，11：30返回病房，術(shù)后心肺聽診無異常不除外鋼絲、導(dǎo)管損傷血管，所以，PCI整個(gè)過程操作動(dòng)作要輕柔，就是在撤出引導(dǎo)導(dǎo)管的最后時(shí)刻，也要在透視下看到導(dǎo)管伸直方可慢慢撤出2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前壁再梗，CAGLAD支架內(nèi)大量血栓，95％狹窄，植入DRIVER2.加壓輸血，鞘管內(nèi)沖擊補(bǔ)液，多巴胺2500ug/min,腎上腺素7ug/min持續(xù)泵入，血壓維持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次／min急診PCI,LAD100%,植入VISION3.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex2.7：00:床旁相縱隔寬－－縱隔后血腫08-10CT示：少量心包積液，中量胸腔積液，CT值偏高，不除外出血；08-28CT各間隙積液基本消失2006-01-18AMI女性，64歲，體重60kg－術(shù)前有利于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估2006-08-07胸痛再發(fā)，入院－肝素90mg(11250u),ASA0.停用肝素，ASA和波立維高血壓30年，最高200/120mmHg，長期藥物治療，血壓控制滿意急診PCI,LAD100%,植入VISION3.術(shù)后堅(jiān)持按PCI常規(guī)服藥急診PCI,LAD100%,植入VISION3.查體：血壓130/80mmHg心率70次/分，心肺查體未見異常，雙下肢不腫。2006-01-23（術(shù)后第五天），急性前