醫(yī)保系統(tǒng)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（3篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)醫(yī)保系統(tǒng)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本一、參保人員門診就診操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)。對(duì)已過(guò)期或已掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、定診醫(yī)師對(duì)參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。1）門診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥、治療和結(jié)算。2）需要住院的患者應(yīng)開(kāi)具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時(shí)保管。3）如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請(qǐng)，到院醫(yī)保辦填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院住院時(shí)，應(yīng)持ic卡和定診醫(yī)師開(kāi)具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對(duì)無(wú)誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時(shí)病人需先繳付一部分押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅(jiān)持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過(guò)的檢查，住院后除必需檢查的項(xiàng)目外，不得再做重復(fù)檢查。三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”開(kāi)方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項(xiàng)檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過(guò)期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開(kāi)“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。五、對(duì)參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時(shí)，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生本人承擔(dān)。六、參保人員自費(fèi)比例不得超過(guò)____%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔(dān)。七、對(duì)參保人員的治療，應(yīng)堅(jiān)持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應(yīng)的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進(jìn)行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；確需做特殊檢查治療的一般病人，應(yīng)由定診醫(yī)師提出申請(qǐng)?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行檢查治療。八、住院參保人員實(shí)行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費(fèi)用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時(shí)查收。如患者對(duì)清單上的費(fèi)用產(chǎn)生疑問(wèn)，醫(yī)生有義務(wù)詳細(xì)解答，若解釋不清的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對(duì)住院病人進(jìn)行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責(zé)任，并依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、住院病人出院結(jié)算時(shí)，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員嚴(yán)格把關(guān)后方可辦理。十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科對(duì)每月的參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。十二、醫(yī)保辦每月____號(hào)左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行罰款時(shí)，所罰款項(xiàng)由相關(guān)定診醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。同時(shí)醫(yī)院將對(duì)定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細(xì)節(jié)參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。醫(yī)保系統(tǒng)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二）（一）機(jī)構(gòu)管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。（二）醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3.急診處方不開(kāi)與急診無(wú)關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實(shí)行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。（三）藥房管理1.按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2.劃價(jià)正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財(cái)務(wù)管理1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。（五）信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來(lái)查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行醫(yī)保系統(tǒng)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（三）1、醫(yī)保信息系統(tǒng)必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求進(jìn)行使用。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的____、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問(wèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。4、設(shè)專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。5、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上____、使用。6、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。不得對(duì)醫(yī)保