靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防2021完整版課件

靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防基本概念深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosisDVT〕：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥〔pulmonaryembolism，PE〕兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征〔post-thromboticsyndrome〕深靜脈血栓形成DVT的病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。VTE的危險因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療(激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在。風(fēng)險評估高危組DVT或肺動脈栓塞病史有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi)臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張血管解剖〔為什么左側(cè)高于右側(cè)〕左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病>30天輔助檢查B超最常用下肢靜脈造影有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)血漿D－二聚體〔D－dimer〕:敏感性92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。魏爾嘯(Virchow)提出三大因素這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。哪些人有發(fā)生DVT的危險？病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征〔post-thromboticsyndrome〕目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.脂肪栓塞3%下肢長骨骨折目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；大量比照研究說明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi)栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.5多作深呼吸及咳嗽動作螺旋CT和電子束CT造影〔CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE確實診手段之一。手術(shù)部位：□腰椎□骨盆□髖部□股骨□膝關(guān)節(jié)□脛腓骨休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。分值范圍危險等級治療非手術(shù)療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激酶抗凝治療其它措施手術(shù)療法血栓取除術(shù)DVT治療——溶栓靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量比照研究說明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)歷積累中。DVT治療——抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。防治新鮮血栓的形成在適宜的抗凝強度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng)華法林或新型口服抗凝藥物DVT抗凝治療的本卷須知低分子肝素皮下注射先于華法林口服。調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以INR維持在2.0~3.0為最正確?？鼓委煹臅r間在3~6個月。每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，防止大減大增。有出血傾向可選擇的治療方式病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

深靜脈血栓的護(hù)理急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，防止用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。防止碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓的護(hù)理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。深靜脈血栓的護(hù)理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警覺肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等病癥。肺栓塞肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要病癥，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可屢次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血缺乏，也可發(fā)生心肌堵塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血缺乏。休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。臨床病癥出現(xiàn)的比率呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的病癥。胸痛，包括胸膜炎性胸痛〔40%～70%〕或心絞痛樣疼痛(4%～12%)?？┭?1%～30%〕，常為小量咯血，大咯血少見。暈厥〔11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)病癥。煩躁不安、驚慌甚至瀕死感〔55%〕?？人浴?0%～37%)。心悸〔10%～18%〕。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征〞〔呼吸困難、胸痛及咯血〉者缺乏30%。肺栓塞的輔助檢查動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧分壓差[P〔A－a〕O2]增大。局部患者的結(jié)果可以正常。心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SⅠQⅢTⅢ，但少見。螺旋CT和電子束CT造影〔CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE確實診手段之一。血漿D－二聚體〔D－dimer〕:敏感性92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。低于500μg／L，可根本除外。磁共振成像〔MRI〕對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，防止了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于承受，適用于碘造影劑過敏的患者。胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值

核素肺通氣／灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

急性PTE的治療

一般處理對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，防止用力；對于有焦慮和驚慌病癥的患者應(yīng)予撫慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等病癥可給予相應(yīng)的對癥治療。呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)防止做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。溶栓治療：可迅速溶解局部或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和〔或〕低血壓的病例，假設(shè)無禁忌證，可以進(jìn)展溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)展。對有溶栓指征的病例宜盡早開場溶栓。急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：

〔1〕尿激酶負(fù)荷量4400IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU／kg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮

2小時溶栓方案：2萬IU/kg持續(xù)靜滴2小時。

〔2〕鏈激酶負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU／h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反響。

〔3〕rT-PA50～l00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的根本治療方法目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)展有效的抗凝治療。深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先加強評估及時處理骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT國內(nèi)邱貴興等報道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH〔低分子肝素鈣〕預(yù)防組11.8%(8/68) 未預(yù)防組30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%(109/187)預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后各種臥床病人評估內(nèi)容①詢問患者的安康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞病癥③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度

判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’40~60歲無危險因素手術(shù)時間<45’

有危險因素手術(shù)時間>45’＜40歲無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲有多項危險因素Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表姓名：性別：年齡：診斷：科室：床號：住院號：手術(shù)部位：□腰椎□骨盆□髖部□股骨□膝關(guān)節(jié)□脛腓骨其他：年齡（歲）分值身體重量指數(shù)體重（kg）/[身高（cm）2]分值活動分值10～300低體重<18.50自由活動031～401平均體重18.5～22.91自行使用助行工具141～502超重23.0～24.92需要他人協(xié)助251～603肥胖25.0～29.93使用輪椅361～704過度肥胖≥304絕對臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù)前評分項目）分值評估指引特殊風(fēng)險分值分值范圍危險等級口服避孕藥頭部受傷1≤10低風(fēng)險20～351胸部受傷110～14中風(fēng)險35歲以上2脊柱受傷2≥15高風(fēng)險激素治療2骨盆受傷3懷孕/產(chǎn)褥期3下肢受傷4預(yù)防深靜脈血栓的措施：使用的器具（請在合適的□內(nèi)打“√”）血栓形成4高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1□分級彈力襪小手術(shù)＜30min1紅細(xì)胞增多癥2□抗血栓襪擇期大手術(shù)2靜脈曲張3□下肢靜脈泵急診大手術(shù)3慢性心臟病3□其他胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科（腹部以下）手術(shù)4評估指引1.患者入院24h內(nèi)完成。2.在每一個合適的條目之后的分值上畫圈，并將分值相加，記錄總分并簽名。總分：評估者簽名：日期：時間：觀察要點

——觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位