麻醉前評估與準備課件

麻醉前病情評估與準備

preanestheticevaluationandpreparation1醫(yī)學(xué)課件引言麻醉前病情評估與準備重要性2醫(yī)學(xué)課件外科學(xué)---里程碑3醫(yī)學(xué)課件

記住幾個基本概念

麻醉危險性

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性4醫(yī)學(xué)課件麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無痛→術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控5醫(yī)學(xué)課件病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

6醫(yī)學(xué)課件病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)－合并嚴重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道

入院30min內(nèi)造影發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù)

深低溫停循環(huán)7醫(yī)學(xué)課件幾乎無手術(shù)禁忌證麻醉風險增加OffPumpCABG8醫(yī)學(xué)課件麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生9醫(yī)學(xué)課件

麻醉前準備目的

確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率10醫(yī)學(xué)課件第一節(jié)麻醉前探視與檢查11醫(yī)學(xué)課件

麻醉前探視與檢查復(fù)習(xí)病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查12醫(yī)學(xué)課件麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項檢查、化驗詢問病史、體格檢查

風險判斷13醫(yī)學(xué)課件

風險判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風險判斷功能－好vs.壞高危、中危、低危14醫(yī)學(xué)課件麻醉前準備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查：

胸片、動脈血氣、肺功能、心功能、必要的?？茩z查和會診15醫(yī)學(xué)課件preoperativeindicationsforspecifictests心電圖年齡＞50歲心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^去）高血壓糖尿病（年齡＞40歲）呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線手術(shù)類型或侵入性活動性心臟病或心肌梗死/充血性心衰史有癥狀或6個月內(nèi)有急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病有癥狀的顯著吸煙史心胸、大血管、大型腹部手術(shù)血紅蛋白/HCT新生兒、老年人、貧血史、出血異常、腫瘤、血液病、化療16醫(yī)學(xué)課件preoperativeindicationsforspecifictests全血細胞計數(shù)血液系統(tǒng)異常血管手術(shù)、化療凝血試驗出血異常肝、腎功能不全抗凝治療血管手術(shù)失血量大的手術(shù)血清電解質(zhì)腎功能不全利尿劑、糖尿病內(nèi)分泌紊亂嚴重心率失常史地高辛、大血管手術(shù)17醫(yī)學(xué)課件preoperativeindicationsforspecifictests血糖糖尿病高齡（＞60歲）行中大型手術(shù)類固醇、肥胖顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋）肺功能嚴重反應(yīng)性氣道疾病嚴重慢性阻塞性肺疾病脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性妊娠檢查不確定的妊娠史病史提示目前懷孕尿液分析泌尿系統(tǒng)癥狀假體移植、泌尿科手術(shù)18醫(yī)學(xué)課件第二節(jié)麻醉前評估與用藥19醫(yī)學(xué)課件

ASA病情分級Ⅰ級無全身疾?、蚣売休p度全身疾?、蠹墖乐厝砑膊?，活動受限但能代償Ⅳ級不能代償?shù)娜砑膊。瑢ι斐赏{Ⅴ級瀕死病人，不管是否做手術(shù)都超不過24h急診加“E”20醫(yī)學(xué)課件

麻醉前準備精神狀態(tài)準備胃腸道準備膀胱準備口腔準備治療藥物準備

盡可能將術(shù)前機體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平21醫(yī)學(xué)課件

全身情況準備

改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂停止吸煙術(shù)前思想準備增強體力活動，改善心肺儲備功能增加對手術(shù)的耐受能力22醫(yī)學(xué)課件

胃腸道準備禁食、水規(guī)定術(shù)前12h禁食8h禁水小兒禁水有爭議飽胃處理23醫(yī)學(xué)課件

治療藥物準備不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥24醫(yī)學(xué)課件特殊病情麻醉前準備－呼吸系慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥（β2-擬交感氣霧劑）改善呼吸功能

－呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運動能力和耐力25醫(yī)學(xué)課件

特殊病情麻醉前準備－呼吸系困難氣道-Mallampati氣道分級26醫(yī)學(xué)課件經(jīng)口腔明視插管術(shù)27醫(yī)學(xué)課件特殊病情麻醉前準備－心血管系心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉

先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險性、致命性了解病生理、血流動力學(xué)改變心功能評估與改善28醫(yī)學(xué)課件特殊病情麻醉前準備－肝功能不全保肝治療大量腹水麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機制29醫(yī)學(xué)課件

終末晚期肝病肝移植呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病30醫(yī)學(xué)課件特殊病情麻醉前準備－腎功能不全慢性腎?。哐獕?、貧血、心包炎、凝血機制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對腎臟的影響血液透析31醫(yī)學(xué)課件特殊病情麻醉前準備－內(nèi)分泌甲亢糖尿病嗜鉻細胞瘤手術(shù)死亡率50%-032醫(yī)學(xué)課件

危險因素和圍術(shù)期死亡率

riskfactorsandperioperativemortality危險因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1NEnglJMed1996;335;171333醫(yī)學(xué)課件

麻醉前用藥

（premedication）目的鎮(zhèn)靜

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛

減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用34醫(yī)學(xué)課件

遺忘（amnesia）

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲存新獲得的信息35醫(yī)學(xué)課件咪唑安定-順行性遺忘

無逆行性遺忘不影響短期記憶影響長期記憶保護病人減少心理創(chuàng)傷保護醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉（awareness）36醫(yī)學(xué)課件全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術(shù)?6%37醫(yī)學(xué)課件

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)美國每年20,000,000例麻醉

0.13%

的知曉發(fā)生率

意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉

38醫(yī)學(xué)課件

全麻中知曉(recall)感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話

39醫(yī)學(xué)課件麻醉中知曉

導(dǎo)致Post-TraumaticStressDisorder30~50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

(Seriousemotionalandmentalhealthproblems)40醫(yī)學(xué)課件

在墨爾本一個8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時，他對麻醉醫(yī)生說：

“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation?！?1醫(yī)學(xué)課件麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、安定催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡類抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用

42醫(yī)學(xué)課件第三節(jié)麻醉方案制定43醫(yī)學(xué)課件麻醉知情同意書

麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的船長比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時的病理生理特點熟悉麻醉藥理的特殊性有權(quán)決定推遲和停止手術(shù)44醫(yī)學(xué)課件

制定麻醉方案和監(jiān)測項目原則滿足手術(shù)需要保障病人安全risk/benefit

cost/benefit科學(xué)＋藝術(shù)能力和個人熟悉的方法45醫(yī)學(xué)課件第四節(jié)麻醉器械和麻醉藥品準備46醫(yī)學(xué)課件麻醉器械

－麻醉