孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇李然明

孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇李然明第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

教學(xué)目標(biāo)掌握：1.心肺復(fù)蘇急救程序2.孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇3.院外目擊心跳驟停急救4.團(tuán)隊(duì)合作熟悉：體外電除顫技術(shù)了解：

1.心肺復(fù)蘇發(fā)展史2.心肺復(fù)蘇機(jī)的使用第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二1732年，蘇格蘭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口對口人工呼吸；1956年，首次報(bào)道電擊除顫成功搶就1例心室纖顫患者；1960年，胸外心臟按壓問世，并與口對口呼吸組成基本的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）；并將胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復(fù)蘇的三大要素；1963年，美國心臟病協(xié)會在醫(yī)務(wù)人員中普及此法；1975年，開展了進(jìn)一步生命支持，并舉辦CPR學(xué)習(xí)班；1992年，美國心臟病協(xié)會正式提出了生物鏈；2000年，頒布2000國際心肺復(fù)蘇指南；2005年，修訂了2005國際心肺復(fù)蘇指南；2010年，重新修訂2010國際心肺復(fù)蘇指南；

心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二心搏驟停（suddencardiacarrest）：是指心臟在出乎意料的情況下突然停止搏動，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為三類：1.心搏停止2.心室顫動3.無脈電活動（包括電-機(jī)械分離及室性自搏心律）

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二心搏驟停的心電圖表現(xiàn)

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是針對呼吸、心跳停止的患者所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary

cerebralresuscitationCPCR）

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二一、心肺復(fù)蘇指南解讀第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二針對所有施救者的主要問題非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電擊治療心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置心血管病高級生命支持

急性冠狀動脈綜合癥中風(fēng)兒科基礎(chǔ)生命支持兒科高級生命支持新生兒復(fù)蘇倫理學(xué)問題培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)

AHA心肺復(fù)蘇指南目錄第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二CPR流程簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)連續(xù)不間斷按壓盡早電除顫避免過度通氣強(qiáng)調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實(shí)施、教育協(xié)調(diào)的重要性強(qiáng)調(diào)了復(fù)蘇后處理的重要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥物的重要性

心肺復(fù)蘇指南總概括第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二1.快速識別及啟動急救系統(tǒng)2.早期心肺復(fù)蘇/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

第一個(gè)環(huán)：早期識別求救

發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打急救電話，大聲求救，啟動急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR只有1人在現(xiàn)場時(shí)先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，一人打急救電話求救，另一人立即開始CPR先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可第三個(gè)環(huán)：早期電除顫除顫器到位后立即分析心率，如為可電擊心率，電擊一次，然后立即做5組30:2CPR后再評價(jià)除顫后的心率

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

第一個(gè)環(huán)：早期識別求救

發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打急救電話，大聲求救，啟動急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR

只有1人在現(xiàn)場時(shí)先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，1人打急救電話求救，另1人立即開始CPR,先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第四個(gè)環(huán)：有效的高級生命支持盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級生命支持方法第五個(gè)環(huán)：綜合的心臟驟停后治療

是2010年指南新增部分，強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要性

BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二心肺復(fù)蘇順序：由A-B-C改為

C-A-B（Ａ開放氣道Ｂ人工呼吸Ｃ胸外按壓）

BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二更改C-A-B理由：C-A-B立即可以實(shí)施胸外按壓，完成首次30次胸外按壓后約18秒再通氣，對通氣的延遲也不多；對那些不愿或不能實(shí)施人工通氣的施救者至少能完成胸外按壓A-B-C開放氣道進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或裝配通氣設(shè)備的過程中胸外按壓會被延誤；大多數(shù)院外心臟驟停沒有旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的多種原因中有A-B-C順序問題，因很難進(jìn)行操作

BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二無反應(yīng)，無呼吸或呼吸不正常取消“看、聽、感覺”呼吸,耗時(shí)如果在10秒內(nèi)沒有觸摸到或不確定摸到脈搏，開始胸外按壓●更改理由：簡化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開始胸外按壓

BLS心臟驟停識別變化—取消“看、聽、感覺”呼吸第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二按壓部位：兩乳連線的中央胸骨處按壓頻率：至少100次/分按壓／通氣：30:25個(gè)周期檢查，5秒內(nèi)輪換更改理由：胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究中，按壓多可提高存活率，按壓少降低存活率

BLS胸外按壓速率變化—至少100次/分第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

BLS胸外按壓深度變化—胸骨下陷至少5cm按壓深度至少5cm

更改理由：胸外按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供重要的血流、氧氣和能量研究表明5cm比4cm更為有效單一的建議幅度更容易理解和執(zhí)行第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二按壓速率至少100次/分成人按壓幅度至少5cm

保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣

BLS強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二所有培訓(xùn)或未培訓(xùn)的目擊者均應(yīng)進(jìn)行按壓與不按壓相比，單純按壓顯著提高了成人院外心臟驟停的存活率鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓，在胸部中央用力快速按壓如果培訓(xùn)過的施救者有能力實(shí)施通氣，仍建議按壓通氣比為30:2

BLS單純胸外按壓第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二A開放氣道仰頭抬頦法

搶救者左手掌根放在病人前額處，下壓使頭部后仰，右手的食指與中指放在病人下頦骨處，向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二A開放氣道托頜法

搶救者在病人頭側(cè)，肘位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，頭部后仰，兩手拇指下推下唇，使口腔打開。不常用，適合可疑頸椎骨折者第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二Ｂ人工呼吸●每次吹氣：2口

●每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg）

●每次吹氣時(shí)間：1秒見胸部隆起

第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二簡易呼吸器的使用無氧源通氣：潮氣量為10ml/kg，成人球囊擠壓2/3體積，時(shí)間達(dá)2秒有氧源通氣：吸氧濃度>40%，氧氣流量8-12L/min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg，成人球囊擠壓1/2體積，時(shí)間1-2秒推薦方法是:按壓/通氣配合第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二D電擊除顫

大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫，每延遲１min，復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫的可能性隨時(shí)間延長迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二除顫器雙相波單相波雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二除顫器的使用用于VF/VT：能量雙相波200Ｊ單相波360Ｊ電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二D電擊除顫說明電除顫后立即CPR,直至5個(gè)周期30:2后再進(jìn)行評估理由：室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動、停搏）除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二公共場所配置AED是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)，公眾進(jìn)行除顫可使除顫時(shí)間縮短必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)進(jìn)行CPR，減少心臟按壓中斷時(shí)間盡量縮短從最后一次按壓到電擊之間的時(shí)間，及電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間證據(jù)表明即使非常短暫的CPR中斷也是有害的

AED-----21世紀(jì)的人體滅火器

第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二自主心跳恢復(fù)：可觸及大動脈搏動自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤神志:逐漸恢復(fù)，可見眼球活動,手腳開始活動

CPR有效指征第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二二、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇KeyPoints孕婦胎兒+Duringresuscitationtherearetwopatients,mother&fetus!第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二妊娠期間孕婦生理的改變以及對CPR的影響心血管系統(tǒng)的改變血漿容量+45%，但紅細(xì)胞容量僅為20%—稀釋性貧血使攜氧能力下降；血小板-10to20%，凝血因子+50to+75%—易患凝血性疾病心輸出量+40%，每博量+30%，心率+15~20次/分—CPR時(shí)增加對循環(huán)量的需求腹主動脈及下腔靜脈受壓，可使30%的血容量郁積在下肢—血壓下降，回心血量減少。外周血管阻力—CPR時(shí)血液分流血漿滲透壓下降—體液易進(jìn)入組織間隙，容易出現(xiàn)肺水腫第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二呼吸系統(tǒng)的改變

動脈氧分壓+10%，氧耗+20to+50%—缺氧時(shí)加快氧分壓的降低分通氣量+50%，潮氣量+40%，功能殘氣量-20%，呼吸頻率加快—減少緩沖能力，動脈二氧化碳分壓-15%，碳酸氫根離子-15%喉頭角度、咽喉水腫—?dú)夤懿骞芾щy消化系統(tǒng)的改變

胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力明顯減弱；幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加；食道噴門括約肌張力降低—反流、誤吸的危險(xiǎn)性增加。第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二泌尿系統(tǒng)的改變

代償性呼吸性堿中毒—CPR時(shí)減少緩沖余地，增加酸中毒的可能妊娠期供應(yīng)子宮胎盤的血流量占心輸出量的30%—CPR時(shí)血液分流腹主動脈及下腔靜脈受壓—心輸出量減少30%

子宮動脈缺乏自主調(diào)節(jié)能力，同時(shí)子宮胎盤血管床屬于最大擴(kuò)張、被動、低阻力系統(tǒng)—子宮血流取決于灌注壓，乳房因乳房增大降低胸闊順應(yīng)性—CPR時(shí)壓力要加大第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二關(guān)鍵預(yù)防措施將孕婦置于完全左側(cè)臥位，盡可能減輕對下腔靜脈的壓力危重癥患者子宮靜脈回流的阻塞會導(dǎo)致低血壓及可能突然發(fā)生心臟驟停吸入100%的氧氣在橫隔以上建立靜脈通道√第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二病人的體位作為重要的復(fù)蘇策略，病人的體位能改善CPR的質(zhì)量、按壓的力量和心輸出量。妊娠子宮會壓迫下腔靜脈，阻止靜脈回流，因而每搏輸出量及心輸出量會減少。指南：在進(jìn)行胸外按壓及改善CPR的質(zhì)量期間，首選用手向做推動仰臥孕婦子宮移位，以減輕下腔靜脈的壓迫。（ClassicⅡa,LOEC)第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二左側(cè)子宮移位雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)單手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二左側(cè)子宮移位無效時(shí)可采用適當(dāng)?shù)男ㄐ挝镏位颊叩呐韫呛托毓?，這樣醫(yī)務(wù)人員可將孕婦至于27°~30°左側(cè)斜位第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二X第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二氣道管理對于孕婦實(shí)施氣道管理較常人更困難，特別是孕婦體位處于傾斜時(shí)。氣道解剖位置的改變會增加反流的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致血氧迅速下降。優(yōu)先用球囊面罩通氣和吸痰，并及早準(zhǔn)備氣管插管。第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二由于妊娠子宮近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按壓位置應(yīng)較正常人稍微抬高。胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3cm循環(huán)管理第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二AED在孕婦的使用尚未有研究報(bào)道，但通常認(rèn)為是有必要的。指南：孕婦心臟除顫所用的電量應(yīng)按照ACLS推薦的除顫電量執(zhí)行（ClassicⅠa，LOEC）。盡管沒有任何研究資料顯示除顫對于母親及胎兒造成的并發(fā)癥，但有個(gè)案及系列病例報(bào)道突發(fā)的電擊（閃電、電路）會導(dǎo)致孕婦直接流產(chǎn)。盡管導(dǎo)致胎兒心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較小，胸外心臟電復(fù)律及除顫是安全的并可用于妊娠的各個(gè)階段。如果孕婦心臟驟停期間連接有體內(nèi)或體外的胎兒心電監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)當(dāng)移除。（ClassicⅡb，LOEC)電擊除顫第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二心臟驟停孕婦的心肺復(fù)蘇流程第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二對孕婦心臟驟停建立預(yù)警機(jī)制提前預(yù)警的重要性團(tuán)隊(duì)有產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心肺復(fù)蘇組通力協(xié)作參與第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二圍死亡期剖宮產(chǎn)如果BLS和ACLS不能逆轉(zhuǎn)心跳停止的話，4~5分鐘是搶救人員做出決定的最長時(shí)間，稱為“4分鐘原則”。開始剖宮產(chǎn)前，搶救人員不要白白浪費(fèi)這段時(shí)間。盡管實(shí)際很難做到，但是復(fù)蘇指揮人員應(yīng)該啟動緊急預(yù)案，對靜脈通道已建立、初期用藥已給、高級氣道就位、心跳驟停的即時(shí)可逆性已確定的孕婦立即開始剖宮產(chǎn)。第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二圍死亡期剖宮產(chǎn)的決策1、孕周：＜20周：不必考慮緊急剖宮產(chǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)的子宮大小尚不致對母體心輸出量產(chǎn)生明顯影響。20~23周：緊急剖宮產(chǎn)有助于母體復(fù)蘇成功，但不是為了搶救胎兒，因?yàn)檫@種胎齡的胎兒不太可能生存?！?4~25周：緊急剖宮產(chǎn)有助于同時(shí)搶救母嬰。第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二2、心跳驟停的表現(xiàn)：有以下情況可增加胎兒存活的機(jī)會

----母體心跳驟停和胎兒娩出時(shí)間很短；

----母體心跳驟停前沒有持續(xù)低氧血癥；

----母體心跳驟停前僅有輕微或沒有胎兒窘迫；

----對孕婦進(jìn)行有效的復(fù)蘇措施；

----剖宮產(chǎn)在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療的醫(yī)療中心進(jìn)行。第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二3、專業(yè)環(huán)境----是否有合適的設(shè)備？----救治者是否掌握剖宮產(chǎn)技術(shù)？----能找到技術(shù)合格的兒科醫(yī)生嗎？----能找到技術(shù)合格的產(chǎn)科醫(yī)生嗎？第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征--要有掌握該技術(shù)的人員和有關(guān)設(shè)施；--經(jīng)過4分鐘的復(fù)蘇，母體仍不能恢復(fù)有效循環(huán)；--胎兒有潛在存活能力，即單胎，孕周≥23~24周；--術(shù)后有合適的設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員照料母兒。第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期二

強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇

胸外按壓單純胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR團(tuán)隊(duì)合作第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，