胰腺病變的CT診斷課件

胰腺病變的影像診斷*1內(nèi)容提要胰腺炎胰腺癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺少見病變（胰島細(xì)胞瘤，IPMN，實性假乳頭狀瘤)*2胰腺的正常CT解剖胰腺位于腹膜后胸12~腰2椎前方。胰周有一層脂肪組織環(huán)繞，CT能清楚地勾劃出胰腺輪廓。胰腺長約15cm，分頭、頸、體和尾，由頭至尾漸變細(xì)。胰尾位置最高，在左腎上腺前方，靠近脾門。胰體位于中線，脾靜脈為一略彎曲血管走行于胰體尾的后緣。胰頭位于中線右側(cè)，下腔靜脈前方，門靜脈右下方，十二指腸環(huán)內(nèi)側(cè)。鉤突為胰頭下部的鉤狀突起。*3胰腺正常CT表現(xiàn)胰實質(zhì)密度均勻、CT值40土10Hu，增強(qiáng)掃描均勻性強(qiáng)化。胰腺邊緣光滑或略有淺分葉。胰頭橫斷面呈圓形，而鉤突呈三角形或楔形，邊界多較清楚。胰腺的大小只是相對的，應(yīng)注意各段比例關(guān)系，局限性突出者應(yīng)考慮病變。胰管直徑約2mm，尾部最細(xì)，常規(guī)10mm層厚掃描，胰管多數(shù)不能顯示。胰腺隨年齡增長而逐漸縮小，胰管恰相反，老年者胰管可變粗。*4胰腺的大?。?/p>

胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1/2-1，不應(yīng)超過椎體橫徑，胰腺體尾為2/3；胰頭部3CM，胰腺體部2.5CM，胰腺尾部2CM。人類胰腺萎縮的判定，常以胰頭部直徑小于1.5cm,胰體部小于1.0cm或胰腺椎骨比例小于0.5來定義胰腺萎縮

胰腺的大小只是相對的，應(yīng)注意各段比例關(guān)系，局限性突出者應(yīng)考慮病變。MRIT1WI脂肪抑制像胰腺信號不低于肝臟，T2WI等低信號5正常胰腺全貌*6789急性胰腺炎病理與臨床急性胰腺炎是常見的急腹癥，多因暴飲、暴食及膽道疾患引起，表現(xiàn)為劇烈性上腹痛，血清淀粉酶增高。病理上急性胰腺炎分單純水腫型、出血壞死型。水腫型，胰腺呈局限性或全部充血、水腫、胰腺增大或變硬,腹腔內(nèi)可有少量滲液。出血壞死型，早期充血、水腫，繼而出血壞死。多伴有炎性滲液，并可穿破胰腺周圍薄層的結(jié)締組織溢出胰外，導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)模糊不清。*10胰腺的病理發(fā)展可能有以下兩個途徑即：①繼發(fā)細(xì)菌感染，在胰腺或胰周形成膿腫；如歷時較久，可轉(zhuǎn)變?yōu)橐认偌傩阅夷[(pancreaticpseudocyst)；②急性炎癥痊愈后，可因纖維組織大量增生及鈣化而形成慢性胰腺炎。積液假性囊腫膿腫出血假性動脈瘤11急性胰腺炎CT表現(xiàn)

急性水腫型胰腺炎：胰腺彌漫性或局限性腫大，密度減低，邊緣模糊，輪廓不清。腎旁間隙及小網(wǎng)膜內(nèi)有炎性積液，CT值略高于水的密度。腎旁筋膜增厚。小部分（10%~30%）急性胰腺炎僅有一過性水腫，隨后完全恢復(fù)。故CT檢查胰腺表現(xiàn)正常并不能排除急性胰腺炎的診斷。*12急性胰腺炎CT表現(xiàn)出血壞死型胰腺炎：胰腺顯著增大、密度減低、不均勻；胰腺內(nèi)有壞死灶或出血性高密度灶；腹膜后間隙廣泛積液；增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)小的壞死灶；蜂窩織炎表現(xiàn)：壞死低密度物和胰周彌漫性炎性水腫、積氣呈混雜性密度影；*13單純水腫性胰腺炎*14急性胰腺炎*15急性胰腺炎*16急性壞死性胰腺炎*17壞死性胰腺炎*18壞死性胰腺炎，腎周積液*19*20急性胰腺炎的MRI表現(xiàn)急性胰腺炎時，由于水腫、炎性細(xì)胞浸潤、出血、壞死等改變，胰腺明顯增大，形狀不規(guī)則，T2WI表現(xiàn)為高信號，因胰腺周圍組織炎癥水腫，胰腺邊緣多模糊不清。小網(wǎng)膜囊積液時，T2WI上可見高信號強(qiáng)度積液影；如出血，在亞急性期見T1WI和T2WI均為高信號的出血灶。炎癥累及肝胃韌帶時，使韌帶旁脂肪水腫，于T2WI上信號強(qiáng)度升高。20*21壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.T2W/SPIR21*22壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.

M/35Y.T1W/WATS22*23壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.

M/35Y.B-TFE/TRA23*24壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.

M/35Y.B-TFE/COR24*25壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.

M/35Y.MRCP25慢性胰腺炎病理與臨床系炎癥反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性病變。胰腺纖維組織增生、局灶性壞死，腺泡萎縮減少，胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張或假性囊腫形成。臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、慢性腹瀉。*26CT表現(xiàn)胰腺增大或萎縮：胰腺的大小取決于炎癥程度或胰腺纖維化胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張胰管多粗細(xì)不均，典型者呈串珠狀。胰管均勻一致性擴(kuò)張既可是炎癥也可是癌癥；胰腺鈣化，沿胰管分布，呈條狀、結(jié)節(jié)狀、點狀或星狀高密度影。其它改變：假性囊腫形成、筋膜增厚、膽管輕度擴(kuò)張。*27慢性胰腺炎*28慢性胰腺炎，假囊腫形成*29胰腺巨大假囊腫*30胰腺巨大假囊腫*31慢性胰腺炎假囊腫壁鈣化*32*33慢性胰腺炎的MRI表現(xiàn)慢性胰腺炎時胰腺可彌漫或局限性腫大，T1WI表現(xiàn)為混雜低信號，T2WI表現(xiàn)為混雜高信號。30%慢性胰腺炎有鈣化，小的鈣化灶MRI難于發(fā)現(xiàn)，直徑大于1cm的鈣化灶表現(xiàn)為低信號。慢性胰腺炎也可使胰腺萎縮。胰腺假性囊腫在T1WI表現(xiàn)為境界清楚的低信號區(qū)，T2WI表現(xiàn)為高信號。MRI不能確切鑒別假性囊腫和膿腫，兩者都表現(xiàn)為長T1長T2信號，炎癥包塊內(nèi)如有氣體說明為膿腫。333435創(chuàng)傷性胰腺炎*36自身免疫性胰腺炎（AIP）為良性、纖維炎癥性慢性胰腺炎有獨特的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特征與高丙球蛋白血癥有關(guān)，且皮質(zhì)激素治療效果良好。

37AIPAIP胰腺常腫大，可呈彌漫性和局灶性，但胰腺周圍滲出相對胰液滲出性的胰腺炎輕，一般僅局限于胰腺周邊。很少鈣化、囊變和假性囊腫形成。病變處CT密度減低，強(qiáng)化減輕。磁共振表現(xiàn)為，T1WI低信號，T2WI稍高信號；胰腺周圍膠囊樣改變顯示為T2WI低信號，延遲強(qiáng)化呈“暈征”。

胰管常狹窄383940*41胰腺癌胰腺癌起源腺管或腺泡，大多數(shù)發(fā)生在胰頭部，約占2/3，體尾部約占1/3。大多數(shù)癌周邊有不同程度的慢性胰腺炎，使胰腺癌的邊界不清，只有極少數(shù)邊界較清楚。部分腫瘤呈多灶分布。胰頭癌常累及膽總管下端及十二指腸乳頭部引起阻塞性黃疸，膽管及膽囊擴(kuò)大；胰體癌可侵及腸系膜根部和腸系膜上動、靜脈；胰尾癌可侵及脾門、結(jié)腸。胰腺癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝臟及遠(yuǎn)處器官；還可沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移，侵犯鄰近神經(jīng)如十二指腸胰腺神經(jīng)、膽管壁神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢。41*42胰腺癌的臨床表現(xiàn)胰腺癌早期癥狀不明顯，臨床確診較晚。癌發(fā)生于胰頭者，病人主要以阻塞性黃疸而就診；發(fā)生于胰體、胰尾者，則常以腹痛和腹塊來就診。如患者有下列癥狀應(yīng)引起注意：①上腹疼痛；②體重減輕；③消化不良和脂肪瀉；④黃疸：⑤糖尿病；⑥門靜脈高壓。42胰腺癌CT表現(xiàn)胰腺局限性實質(zhì)腫塊胰腺表面凹凸不平，邊緣模糊或伴有小分葉，腫塊中心可有壞死、液化呈低密度或混雜密度。部分腫塊與胰實質(zhì)類似呈等密度，僅表現(xiàn)為胰腺局部外突。全胰腺癌胰腺呈彌漫性腫大，CT掃描難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注意胰腺密度改變。胰腺癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描多數(shù)胰腺癌呈低密度。*43胰腺癌CT表現(xiàn)胰周脂肪間隙模糊、消失：向周圍浸潤。胰、膽管擴(kuò)張：“雙管征”，阻塞性慢性胰腺炎。胰腺周圍血管或臟器受累。并發(fā)癥：胰管阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端潴留性假囊腫形成。老年人正常胰腺多有萎縮和脂肪性變，如出現(xiàn)局灶性均勻性軟組織影或伴有輪廓飽滿，應(yīng)懷疑有癌可能。*44胰頭癌，典型CT表現(xiàn)左上：胰頭癌增強(qiáng)早期胰頭呈 低密度病灶，膽囊擴(kuò)張左下：示胰管、膽總管擴(kuò)張 （雙管征）右下：示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張*45壺腹癌*46胰頭癌早期，病理證實*47胰頭癌，女47Y，平掃與增強(qiáng)*48胰頭癌，女59Y*49胰頭癌，體尾部萎縮，男49Y*50胰頭癌*51胰腺鉤突癌*52胰腺癌的CT分期和手術(shù)切除關(guān)系Ⅰ期：胰腺內(nèi)腫塊，無胰周血管和臟器受累；為手術(shù)切除指征。Ⅱ期：胰腺周圍組織器官受累，如腸系膜血管、腹腔動脈、門靜脈、十二指腸和胃等；期能否手術(shù)切除尚有爭議，多數(shù)主張不手術(shù)。Ⅲ期：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)。Ⅳ期：肝或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。CT術(shù)前評估手術(shù)切除率較其它影像學(xué)檢查有一定優(yōu)勢，但存在一定的限度，最好多種影像檢查綜合分析做出診斷。*53胰腺癌CT鑒別診斷局部腫塊：炎性腫塊密度多均勻，輪廓規(guī)則，癌性腫塊則密度多不均勻，邊緣模糊。胰腺鈣化、結(jié)石：多見于慢性炎癥；癌塊鈣化、結(jié)石極罕見。膽、胰管擴(kuò)張：慢性炎癥膽管擴(kuò)張輕或無，胰管擴(kuò)張呈不規(guī)則和串珠狀；而癌癥膽管擴(kuò)張較著呈截斷征，胰管擴(kuò)張為光滑或均勻性。胰腺周圍血管和臟器受累：慢性胰腺炎無此改變，而癌癥則可較早侵犯血管或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯臟器。*54慢性胰腺炎假囊腫形成并胰頭癌*55*56胰腺癌的MRI表現(xiàn)MRI診斷胰腺癌主要依靠它所顯示的腫瘤占位效應(yīng)引起的胰腺形態(tài)學(xué)改變，與鄰近部位相比，局部有不相稱性腫大。腫塊形狀不規(guī)則，邊緣清楚或模糊。胰腺癌的T1和T2弛豫時間一般長于正常胰腺和正常肝組織，但這種弛豫時間上的差別不是每例都造成信號強(qiáng)度上的差別。在T1WI約60%表現(xiàn)為低信號，其余表現(xiàn)為等信號：在T2WI約40%表現(xiàn)為高信號，其余表現(xiàn)為等或低信號。56*57胰腺癌的MRI表現(xiàn)腫瘤可壓迫、侵犯周圍組織如肝、腎以及壓迫或包繞胰后的血管組織。腫瘤侵犯胰導(dǎo)管使之阻塞，發(fā)生胰導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張胰管內(nèi)的胰汁在T2WI為高信號。胰頭癌阻塞膽總管，引起膽總管擴(kuò)張。如出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可見淋巴結(jié)腫大。癌向胰周脂肪組織浸潤，顯示為中等信號的結(jié)節(jié)狀或條索狀結(jié)構(gòu)伸向高信號的脂肪組織。575859*60女54Y，胰頭癌：MRCP60*61女26Y，壺腹癌：T1W61*62女26Y，壺腹癌：T2W62*63女26Y，壺腹癌：SPIR63*64女26Y，壺腹癌：BALANCE/T64*65女26Y，壺腹癌：BALANCE/C65*66女26Y，壺腹癌：MRCP66胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤分功能性和非功能性，前者因分泌不同性質(zhì)激素，又分為胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤和胰高血糖素瘤。胰島素瘤最多見，60%~75%。*67功能性胰島素瘤腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)灶、腫瘤小，90%為良性，有包膜、質(zhì)硬。臨床表現(xiàn)為低血糖，血清胰島素升高。*68功能性胰島素瘤CT表現(xiàn)功能性胰島素瘤90%直徑<2cm，多呈等密度，無胰腺形態(tài)和輪廓改變，普通CT掃描難以發(fā)現(xiàn)，只有腫瘤凸出胰表面者或偶見腫瘤鈣化，才能被CT發(fā)現(xiàn)。多位于體、尾部。增強(qiáng)薄層動態(tài)掃描可以提高檢出率。腫瘤血供豐富，增強(qiáng)動脈期掃描，腫瘤呈圓形或類圓形明顯強(qiáng)化。*6970功能性胰島細(xì)胞瘤*7172非功能性胰島細(xì)胞瘤病理與臨床瘤體大，呈圓形或橢圓形，包膜完整。惡性者包膜不完整。瘤內(nèi)可出血和囊性變，因而密度不均。胰島細(xì)胞瘤60%位于體、尾部。因無內(nèi)分泌功能改變，臨床多無癥狀，以包塊就診。*73非功能性胰島細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)腫塊多較大，1/3病例>10cm。平掃為稍低密度或混雜密度，20%瘤內(nèi)有鈣化。增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，常見瘤內(nèi)出血和囊變。如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，則為非功能性膜島細(xì)胞癌。*74胰尾無功能性胰島細(xì)胞瘤*7576漿液性囊腺瘤病理與臨床腫瘤為囊實性，呈多個大小不一的囊腫，囊壁厚薄不均，包膜完整，分界清楚。囊內(nèi)含透明液體，可發(fā)生于胰腺各部位，無惡變傾向。多見于60歲以上老年人。*777778粘液性囊腺瘤和囊腺癌病理與臨床粘液囊腺瘤起源于胰管上皮，多數(shù)位于胰體尾部。腫塊較大，直徑約10cm左右。包膜完整，單或多房，囊內(nèi)含粘液、出血和壞死組織。囊內(nèi)壁可有附壁結(jié)節(jié)或鈣化。粘液囊性腫瘤包括粘液囊腺瘤和囊腺癌。前者為良性，也有潛在惡性，應(yīng)按惡性處理。*79粘液性囊腺瘤CT表現(xiàn)腫塊位于體尾部，呈圓形或卵圓形，輪廓清晰、光滑或分葉。囊內(nèi)呈水樣密度，其內(nèi)有分隔，壁可厚薄不均，可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)或囊壁鈣化。增強(qiáng)掃描囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)均有明顯強(qiáng)化。腫瘤>5cm，發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)和壁厚多提示囊腺癌。*808182胰頭囊腺癌*83胰尾囊腺癌*84胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）指發(fā)生于主胰管或分支胰管內(nèi)由上皮細(xì)胞瘤性生長形成的大體可見、乳頭狀(偶見扁平狀)、產(chǎn)粘蛋白的腫瘤。IPMN多發(fā)于老年男性分為良性腺瘤、交界性腫瘤和惡性的腺癌(包括原位癌和浸潤性癌)胰腺IPMN發(fā)病率低，預(yù)后較好，術(shù)后5年生存率>55%85IPMN可分為主胰