重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的選擇-課件

重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的選擇重癥醫(yī)學(xué)科1ppt課件2ppt課件以EN為核心PN為補(bǔ)充A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指南內(nèi)容框架B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估E、營(yíng)養(yǎng)素的選擇F、輔助治療G、

何時(shí)應(yīng)用PNH、PN最大獲益的適應(yīng)癥3ppt課件A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估建議對(duì)所有入住ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者。評(píng)估工具：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC評(píng)分4ppt課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估5ppt課件NUTRIC評(píng)分A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估6ppt課件APACHEⅡ評(píng)分A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估7ppt課件SOFA評(píng)分A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估8ppt課件建議ICU病人入室行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002、NUTRIC評(píng)分等），識(shí)別哪些最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療獲益的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人。建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括患病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)（人體組織成分監(jiān)測(cè)等）或指標(biāo)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）。建議間接熱卡測(cè)量（IC）以確定能量需求。如果沒有（IC），可使用熱卡預(yù)測(cè)計(jì)算公式或簡(jiǎn)化公式(25–30kcal/kg/d)。建議持續(xù)評(píng)估合適蛋白質(zhì)供給量--Weight-basedequations(eg,1.2–2.0g/kg/d)。A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估間接測(cè)熱法的基本原理是測(cè)定機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這段時(shí)間內(nèi)機(jī)體的能量消耗。實(shí)際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時(shí)呼吸商相應(yīng)的氧熱價(jià)（即消耗1LO2產(chǎn)生的能量）為20.2kJ（4.83kcal），只要測(cè)出一定時(shí)間內(nèi)氧的消耗量即可計(jì)算出受試者在該時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)能量。產(chǎn)能量=20.2（kJ/L）×O2（L）9ppt課件B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見：對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者，我們推薦在24–48小時(shí)內(nèi)通過早期EN開始營(yíng)養(yǎng)支持治療10ppt課件開始EN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦意見：

基于專家共識(shí)，建議對(duì)于多數(shù)MICU和SICU患者，盡管啟用EN時(shí)需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，但此前并不需要有腸道蠕動(dòng)的體征。NormalbowelsoundsvsHypoactivevsAbsentbowelsoundsICUmortality：11.3%vs22.6%vs36.0%,respectivelyActaAnaesthesiolScand2009;53:318–32411ppt課件選擇胃營(yíng)養(yǎng)還是空腸營(yíng)養(yǎng)？對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)輸注速度對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)12ppt課件B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)使用EN或PN對(duì)預(yù)后的影響有何不同？推薦意見：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營(yíng)養(yǎng)供給方式。13ppt課件血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN。14ppt課件C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營(yíng)養(yǎng)支持治療？建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。15ppt課件C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(trophicEN)？對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥

72小時(shí)的患者，適宜使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d）或足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異。16ppt課件C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營(yíng)養(yǎng)支持治療？建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。17ppt課件C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長(zhǎng)期禁食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。18ppt課件D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估如何監(jiān)測(cè)成年危重癥患者EN耐受性？建議每天監(jiān)測(cè)EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹部影像學(xué)檢查結(jié)果等），避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN（在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時(shí)間延長(zhǎng)。禁食可能會(huì)加重腸梗阻。）19ppt課件D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果GRV<500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。20ppt課件D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量建議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計(jì)劃（促動(dòng)力藥、幽門后喂養(yǎng)等）

21ppt課件D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營(yíng)養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)。對(duì)于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥。建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。22ppt課件D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議對(duì)于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉不應(yīng)常規(guī)自行停止EN，可采取繼續(xù)喂養(yǎng)同時(shí)尋找病因（配方纖維素和滲透壓、喂養(yǎng)方式速度、藥物、腸道感染等），以便給予恰當(dāng)治療。23ppt課件E、營(yíng)養(yǎng)素的選擇危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）24ppt課件E、營(yíng)養(yǎng)素的選擇配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人25ppt課件E、營(yíng)養(yǎng)素的選擇26ppt課件E、營(yíng)養(yǎng)素的選擇流程27ppt課件F、輔助治療建議復(fù)蘇完全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的MICU/SICU危重病患者標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方添加可溶性發(fā)酵纖維（果糖寡聚體FOS、菊粉等益生元）；應(yīng)用EN時(shí)發(fā)生腹瀉，建議每24小時(shí)分次給予可溶性發(fā)酵纖維10-20g。雖然在普通ICU病人使用益生菌（乳酸菌）是安全的，但建議有RCT證實(shí)安全和有益的內(nèi)外科（肝移植、創(chuàng)傷、胰腺切除）特殊病種病人可使用益生菌，而不做普遍適用的推薦意見。28ppt課件F、輔助治療推薦所有使用特殊營(yíng)養(yǎng)治療的危重病患者（燒傷、創(chuàng)傷和機(jī)械通氣）均應(yīng)聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素和微量元素。不常規(guī)在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺。29ppt課件G、

何時(shí)應(yīng)用PN（推薦）不能自主進(jìn)食或難于進(jìn)行早期EN的低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002≤3orNUTRICscore≤5)的ICU病人,入住ICU前7天不需進(jìn)行TPN。建議EN難于進(jìn)行的高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥5orNUTRICscore≥5）或已有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人，入住ICU后盡快開始TPN。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行7-10天后仍不能達(dá)到>60%目標(biāo)熱卡和蛋白質(zhì)需求，不管營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高低，推薦應(yīng)予SPN。30ppt課件H、PN最大獲益的適應(yīng)癥建議使用標(biāo)準(zhǔn)化商業(yè)制劑（卡文）并不比自行配置混合制劑有更好臨床預(yù)后。（自配3升袋更適合個(gè)體化