基層胸痛中心建設方案、管理制度、獎懲辦法等

第一人民醫(yī)院基層胸痛中心建設方案為規(guī)范胸痛病人的診治流程，提高早期診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性疾病的能力，減少誤診、漏診以及改善臨床預后的目的。結合醫(yī)院?？瓢l(fā)展規(guī)劃和胸痛中心認證工作，以ACS疾病為主的胸痛中心建設為基礎，以中國胸痛中心認證標準為依據(jù)，為促進胸痛中心建設工作，按照中國胸痛中心認證細則要求，結合醫(yī)院實際，制定本方案。一、指導思想醫(yī)院通過胸痛中心建設優(yōu)化資源配置，為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療通道。采用快速、標準化的診斷方案對胸痛患者提供更快和更準確的評估和診療，顯著降低胸痛確診時間，降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間、縮短住院時間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查費用，改善患者健康相關生活質量和就診滿意度。二、建設目標全院干部職工群策群力、精誠合作，到2018年底通過中國胸痛中心認證。-1-三、組織管理（一）組織領導成立XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心委員會，具人員組成及職責如下：主任委員：院長主任醫(yī)師副主任委員：副院長副主任醫(yī)師醫(yī)務科主任副主任醫(yī)師心血管內(nèi)科主任副主任醫(yī)師委員：醫(yī)務科副主任主任醫(yī)師醫(yī)務科副主任副主任醫(yī)師護理部主任主管護師院感辦主任主管檢驗師急診醫(yī)學科主任主任醫(yī)師重癥醫(yī)學科主任副主任醫(yī)師神經(jīng)外科主任副主任醫(yī)師呼吸內(nèi)科主任主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科主任主任醫(yī)師主任委員職責：主持基層胸痛中心委員會的建設和重大決策，可調動醫(yī)院所有資源保證基層胸痛中心正常有效運行。委員會職責：-2-制定基層胸痛中心建設方案和管理辦法。能調動醫(yī)院所有資源為胸痛中心建設和運行提供保障。設立專項資金，納入醫(yī)院預算。制定急性胸痛救治流程，并監(jiān)督實施。制定培訓方案、計劃，并監(jiān)督實施。定期評估建設效果，不斷完善工作流程和管理辦法。確定考核指標，制定考核標準，定期組織考核，建立獎懲制度并監(jiān)督獎懲兌現(xiàn)。委員會下設辦公室在心內(nèi)科，辦公室主任由心血管內(nèi)科主任兼任、副主任由急診醫(yī)學科主任兼任，負責胸痛中心組織實施建設的日常管理工作?；鶎有赝粗行霓k公室主任職責：負責基層胸痛中心的認證、評估；負責基層胸痛中心日常工作的開展；認真貫徹執(zhí)行基層胸痛中心委員會的各項工作安排；協(xié)調全院各科室支持基層胸痛中心工作的開展。（二）基層胸痛中心工作人員任命根據(jù)《中國基層胸痛中心認證標準第2版》文件精神，設立基層胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)、行政總監(jiān)、協(xié)調員以及各專業(yè)組，具體人員安排和分組如下：1.醫(yī)療總監(jiān)： 心血管內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師-3-2.醫(yī)療副總監(jiān)：急診醫(yī)學科副主任主治醫(yī)師3.行政總監(jiān)：醫(yī)務科主任副主任醫(yī)師4.協(xié)調員：醫(yī)務科副主任主任醫(yī)師心血管內(nèi)科醫(yī)師副主任醫(yī)師院前急救/急診組組 長： 急診醫(yī)學科主任 主任醫(yī)師副組長： 急診醫(yī)學科副主任 主治醫(yī)師成員：急診醫(yī)學科及 120全體醫(yī)護人員冠心病STEMI再灌注、心電組組 長： 心血管內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師成 員：心血管內(nèi)科、急 診醫(yī)學科全體醫(yī)護人員動脈夾層組、氣胸組組長：胸外科主任副主任醫(yī)師成員：胸外科全體醫(yī)護人員8.肺血管栓塞組組長：呼吸內(nèi)科主任主任醫(yī)師成員：呼吸內(nèi)科全體醫(yī)護人員9.重癥醫(yī)學組組長：重癥醫(yī)學科主任副主任醫(yī)師成員：重癥醫(yī)學科全體醫(yī)護人員10.檢驗組組長：檢驗科主任副主任技師-4-成員：檢驗科全體人員超聲組組長：超聲科主任副主任醫(yī)師成員：超聲科全體人員12.醫(yī)學影像組組長：放射科主任副主任醫(yī)師成員：放射科全體人員13.信息網(wǎng)絡組組長：信息科主任信息管理工程師成員：信息科全體人員四、實施步驟（一）建制立規(guī)階段（2018年2月）任務：建立健全規(guī)章制度、工作流程、培 訓計劃、質量控制標準、激勵機制、 績效考核方案等運行和管理機制。（二）宣教培訓階段（2018年3-5月）任務：在院內(nèi)針對不同崗位人員開展分層次的培訓，達到應知應會；在院外針對不同的對象（包括不能開展PCI的醫(yī)療機構醫(yī)務人員、社區(qū)群眾等）開展相應的宣教，使其了解胸痛救治的相關知識，引導患者選擇正確的就醫(yī)途徑。（三）實施改進階段（2018年6-9月）任務：正式實施有關管理辦法，執(zhí)行工作流程，積極采取措施持續(xù)改進工作質量。-5-（四）申請評審階段（2018年10-11月）自我評價后申請國家胸痛中心組織初次認證評審驗收。（五）整改提高 階段（2018年12月）針對評審驗收提出的整改要求落 實整改，爭取通過評審。五、工作要求建設基層胸痛中心的目的是不斷優(yōu)化工作流程，規(guī)范急性胸痛患者診療行為，降低急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等危重癥死亡率，是一個持續(xù)改進的過程，也是落實分級診療制度建設，實現(xiàn)我院功能定位向急危重癥疑難患者救治轉變的一項重要工作。全體醫(yī)務人員要充分認識此項工作的重要性和必要性，堅決服從胸痛中心委員會的領導，團結協(xié)作，攻堅克難，認真落實有關規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時向委員會辦公室反饋，以便醫(yī)院及時修正完善。附件:1.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)職責2.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心醫(yī)療副總監(jiān)職責3.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心行政總監(jiān)職責4.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心協(xié)調員職責5.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心質量控制制度6.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心聯(lián)合例會制度7.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心典型病例分析會-6-制度8.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心質量分析會制度9.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心流程改進及質量監(jiān)控制度10.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時間節(jié)點定義11.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時鐘統(tǒng)一管理制度12.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時鐘統(tǒng)一方案13.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心值班制度14.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心會診制度15.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心急性胸痛患者轉運議案16.XXX第一人民醫(yī)院檢驗科管理制度17.XXX第一人民醫(yī)院 CT室工作制度18.XXX第一人民醫(yī)院網(wǎng)絡心電圖質量管理制度19.XXX第一人民醫(yī)院超聲科心 臟彩超規(guī)章制度20.XXX第一人民醫(yī)院超聲心 動圖危急值報告制度21.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心數(shù)據(jù)庫管理規(guī)范22.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心全院培訓計劃23.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心基層醫(yī)療機構培訓計劃24.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心社區(qū)培訓計劃-7-25.XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心建設考核懲處規(guī)定附件1XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)職責全面負責基層胸痛中心技術方面和日常行政管理，直接對胸痛中心委員會負責。主持制定基層胸痛中心的發(fā)展戰(zhàn)略和計劃、各類培訓計劃和方案。負責技術隊伍建設和管理，包括會診制度的制定、培訓隊伍的訓練和管理。負責基層胸痛中心的急診及院前急救工作、與120的協(xié)同工作，加強與各學科合作，提供技 術支持。主持制定并組織實施基層胸痛中心的各類工作流程、目標和計劃。負責聯(lián)合例會的組織工作，定期組織檢查落實情況。及時向委員會和其他科室反饋信息。定期進行技術分析和質量分析工作，主持典型病例討論會和質量分析會，制定改進措施。參與制定與胸痛中心“關鍵因素”有關的戰(zhàn)略規(guī)劃、實施及財務預算。-8-附件2XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心醫(yī)療副總監(jiān)職責配合醫(yī)療總監(jiān)做好基層胸痛中心日常業(yè)務工作。配合醫(yī)療總監(jiān)制定基層胸痛中心的發(fā)展戰(zhàn)略和計劃、各類培訓計劃和方案。確定考核指標，制定考核標準，配合醫(yī)療總監(jiān)定期組織考核，建立懲處制度并監(jiān)督兌現(xiàn)。負責基層胸痛中心的急診及院前急救工作、與120的協(xié)同工作，加強與各學科合作，提供技術支持。配合醫(yī)療總監(jiān)制定并組織實施基層胸痛中心的各類工作流程、目標和計劃。參加聯(lián)合例會的組織工作，參與組織檢查落實情況。定期參加技術分析和質量分析工作，參與典型病例討論會和質量分析會，配合醫(yī)療總監(jiān)制定改進措施。-9-附件3XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心行政總監(jiān)職責在基層胸痛中心委員會的領導下，執(zhí)行委員會的各項決議；負責基層胸痛中心各項醫(yī)療法律、法規(guī)的執(zhí)行、監(jiān)督；組織、監(jiān)督基層胸痛中心各類培訓和技術考核工作；審核基層胸痛中心各類新技術、新項目的開展工作；及時了解國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策，向委員會提出建設性意見和建議；負責基層胸痛中心醫(yī)療質量管理方案并監(jiān)督執(zhí)行，每月對基層胸痛中心質量管理進行總結、分析、并向委員會報告；每季度組織對基層胸痛中心進行醫(yī)療質量檢查，并做好全面質量評價工作。-10-附件4XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心協(xié)調員職責1．全面協(xié)調基層胸痛中心技術方面和日常行政管理工作，對胸痛中心委員會負責。2．協(xié)調主持制定基層胸痛中心的發(fā)展戰(zhàn)略和計劃、各類培訓計劃和方案3．協(xié)調總監(jiān)負責技術隊伍建設和管理，包括會診制度制定、培訓隊伍的訓練和管理。4．協(xié)助總監(jiān)做好基層胸痛中心的急診及院前急救工作、與120的協(xié)同工作，加強與各學科合作，提供技術支持。5．協(xié)助制定并組織實施基層胸痛中心的各類工作流程、目標和計劃。6．協(xié)助聯(lián)合例會的組織，定期組織檢查落實情況。及時向委員會和其他科室反饋信息。7．定期進行技術分析和質量分析工作，協(xié)助主持典型病例討論會和質量分析會，制定改進措施。-11-附件5XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心質量控制制度為進一步促進胸痛中心的運行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通過有效縮短院前急救時間，院內(nèi)延誤時間。進一步挽救患者生命，制定本質量控制制度。質量控制組組長：質量控制組副組長：成 員：質量控制小組每季度召開一次質量分析會。質量檢測指標：首份心電圖時間＜10分鐘首次肌鈣蛋白時間：從扎壓脈帶時間-出報告時間＜20分鐘。STEMI患者滿足進門-溶栓時間＜30分鐘。急/門診/住院部各科胸痛診斷及鑒別診斷技術全面提高。急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降 趨勢。上述指標力爭于2018年底全面達標。-12-每季度對典型病例進行分析。-13-附件6XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心聯(lián)合例會制度急性胸痛起病急， 進展快，誤診率和死亡率高，其相關的致命性疾病有急性冠脈 綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等。為做好急性胸痛的 診療工作，改進工作質量和流程，需要多學科、多部 門共同配合才能做好胸痛中心的工作，為協(xié)調好各個部門和科室的工作， 現(xiàn)制定胸痛中心聯(lián)合例會制度。會議時間：胸痛中心工作會議每季度舉行一次。會議地點：XXX第一人民醫(yī)院高檔會議室參加人員：胸痛中心委員會領導、醫(yī)療總監(jiān)、行政總監(jiān)、協(xié)助科室負責人、有關職能管理部門負責人、協(xié)調員、急救醫(yī)療體系、基層醫(yī)院領導或急診及心血管內(nèi)科負責人、急診醫(yī)學科和心血管內(nèi)科相關醫(yī)護人員等（可根據(jù)議題決定參會人員）聯(lián)合例會討論內(nèi)容1）討論本季度急性胸痛病例救治情況2）工作流程存在的問題、成功及失敗的典型病例分析3）管理體系中存在的問題和科室間協(xié)調情況4）工作質量的改進和流程的修改-14-5）胸痛中心培訓情況及下一步計劃6）胸痛網(wǎng)絡點發(fā)展、培訓及運行情況-15-附件7XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心典型病例分析會制度典型病例分析會是提高胸痛中心工作 質量的最有效的工作形式之一。在 質量分析會中發(fā)現(xiàn)宏觀問題，再將存在問題的典型病例挑選出來作為剖析的對象，將所有與執(zhí)行胸痛中心的流程相關的人 員集中進行討論和分析。為此，XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心為病例分析會制定典型病例分析會制度。1．會議時間：與胸痛中心質量分析會一起舉行2．會議地點：XXX第一人民醫(yī)院綜合會議室3．參加人員：胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)、行政總監(jiān)、有關職能部門負責人、協(xié)調員、基層醫(yī)院醫(yī)務人員、急救醫(yī)療體系、急診醫(yī)學科和心血管內(nèi)科相關醫(yī)護人員、胸痛中心的質量控制和數(shù)據(jù)管理人員等。4．病例分析會流程：1）會議由胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)主持。2）質量控制人員匯報上次病例分析會以來胸痛中心的階段性數(shù)據(jù)分析結果。3）典型病例介紹：由指定醫(yī)生介紹典型病例的診療過程和相關客觀資料，最后展示時間軸。-16-（4）相關責任人就時間軸的延誤環(huán)節(jié)進行解釋和說明，共同分析、討論延誤的原因是屬于主觀原因還是客觀因素所致。5）病例小結。6）總結：對本階段的典型病例進行概括性歸納，提出存在的問題和改進意見，并對胸痛中心的運行情況和存在的問題進行總結。-17-附件8XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心質量分析會制度質量分析會是胸痛中心建設的重要內(nèi)容，主要是通過對胸痛中心運行過程中的階段性數(shù)據(jù)分析，肯定取得的成績，發(fā)現(xiàn)存在的問題。并制定改進的措施。為此，XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心制定質量分析會的相應制度。會議時間：胸痛中心工作會議每季度一次會議地點：XXX第一人民醫(yī)院綜合會議室參加人員：胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)、行政總監(jiān)、有關職能管理負責人、協(xié)調員、基層醫(yī)院醫(yī)務人員、急救醫(yī)療體系、急診醫(yī)學科和心血管內(nèi)科相關醫(yī)護人員、胸痛中心的質量控制和數(shù)據(jù)管理人員。會議由胸痛中心行政總監(jiān)主持。質量分析會討論內(nèi)容。1）討論本季度急性胸痛病例救治情況，如胸痛急救總人數(shù)、各疾病分類人數(shù)、救治成功率、死亡率等。2）總結STEMI患者的平均D-to-B時間、各類指標達標率、平均住院日、經(jīng)濟效益指標等。3）存在的問題進行獎懲。-18-附件9XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心流程改進及質量監(jiān)控制度基層胸痛中心必須將流程改進作為胸痛中心的主要質量指標。建立流程運行保障體系，從院前急救、院內(nèi)急救直至出院隨訪均實施流程化，建立院、科兩級質量監(jiān)控制度。樹立全心全意為患者服務的思想，牢記時間就是生命，時間就是心肌。保證每一個流程處于順暢狀態(tài)，為胸痛患者提供最優(yōu)、最快的治療。提高患者及家屬的參與意識。對新職工強化培訓。-19-附件10XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時間節(jié)點定義1．發(fā)病時間：患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、上腹不適等系列癥狀開始的時間，計時方法：主要是通過問診方式獲得。2．呼救時間：首次撥打120呼救或撥打醫(yī)院急救電話求救。計時方法：120記錄、本院基層胸痛中心記錄或其他急救機構記錄，以接聽電話的時刻為準。3．到達現(xiàn)場時間：院前急救人員，社區(qū)醫(yī)生或其他醫(yī)療機構到達現(xiàn)場時間。計時方法：要求院前人員、網(wǎng)絡醫(yī)院、其他醫(yī)療機構準確計時。4．首份心電圖時間：完成第一份12或18導聯(lián)心電圖的時間。計時方法：開始接觸醫(yī)療人員到完成第一份心電圖最后一個導聯(lián)記錄為準。在完成心電圖操作后，應將準確時間記錄在心電圖上，包括年、月、日、時、分。5．我院確診STEMI時間：完成首份心電圖后，由受過胸痛?？婆嘤柕尼t(yī)生或分診護士確診認為STEMI的時間，或由我院醫(yī)師使用遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)診斷STEMI的時間。6．抽血時間：首次抽血查TnI，CK-MB等的時間。計時方法：以抽血護士完成采集時刻為計時點。-20-7．開始轉運時間：在確診為ACS并離開現(xiàn)場/醫(yī)院的時間。計時方法：由轉運醫(yī)護人員在接到病人啟動車輛時計時。8．給藥時間：在確定為ACS患者，排除各類用藥禁忌癥后，給予腸溶阿司匹林和氯吡格雷。9．到達醫(yī)院大門時間：指進入醫(yī)院大門或急診大門的時間10．TnI結果時間：指首次抽血、快速床邊或檢驗科出結果的時間。11．醫(yī)生解讀TnI生化結果時間：指首診醫(yī)生得到第一份TnI結果的時間。12．溶栓開始至結束時間：指開始注射溶栓藥物到注射完成時間。13．發(fā)病至呼救時間：指出現(xiàn)胸痛、胸悶等ACS癥狀到撥打120呼救醫(yī)護人員時間。14．呼救至首份心 電圖時間：指從呼救到完成第一份12/18導聯(lián)的心電圖時間。15．到達現(xiàn)場至首份心電圖時間：指急救人員到達現(xiàn)場到完成12/18導聯(lián)的心電圖時間。16．從開始接觸醫(yī)療人員到再灌注時間：指首次接觸醫(yī)療人員到溶栓開始的時間。要求：醫(yī)護人員統(tǒng)一填寫表格，對于整個時間延誤的要用圖表進行分析。-21-附件11XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時鐘統(tǒng)一管理制度為得到患者診療全過程的準確而統(tǒng)一的時間軸，以便基層胸痛中心質量控制，基層胸痛中心所涉及各部門的儀器、設備和電腦系統(tǒng)時間必須統(tǒng)一，并與北京時間保持一致，特制定以下管理制度：一、網(wǎng)絡時間校時系統(tǒng)：管理范圍：信息系統(tǒng)客戶端及服務器時鐘校驗方法：信息科負責每天早上八點與北京時間（國家授時中心校準時間），通過GPS北斗時間校時系統(tǒng)進行服務器時鐘校準工作。二、我院在急診醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、120急救中心等重點部門加掛電子時鐘，該時鐘校時以GPS北斗時間校時系統(tǒng)為準，實現(xiàn)重點部門的時鐘統(tǒng)一，設備基建科對重點部門時鐘進行監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)問題，應立即校對并記錄在案；若遇到不能解決的問題，應立即上報基層胸痛中心行政總監(jiān)共同處理。三、未與內(nèi)網(wǎng)鏈接的心電圖機、呼叫系統(tǒng)等設備的時間，由設備基建科負責校對，校時以GPS北斗時間校時系統(tǒng)為準，每月校準一次并進行記錄。-22-四、對于《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者 時間管理表》的填寫，按內(nèi)網(wǎng)校準時間填寫，若無內(nèi)網(wǎng)校準時間，以伴行校準時間為準，伴行時鐘由設備基建科負責按內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)時間進行校準，每月校準一次并進行記錄。五、基層胸痛中心行政總監(jiān)負責對時鐘統(tǒng)一情況進行不定期的抽查，若發(fā)現(xiàn)問題，應責成相關科室及人員立即進行整改。六、基層胸痛中心行政總監(jiān)每季度應對時鐘統(tǒng)一情況進行總結，并在本季度的質控分析會上向基層胸痛中心委員會進行匯報。七、基層胸痛中心委員會應根據(jù)本季度時鐘統(tǒng)一情況的總結匯報，制定下一季度的工作目標或改進方案。-23-附件12XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心時鐘統(tǒng)一方案數(shù)據(jù)庫的建立是基層胸痛中心最重要的工作之一，而基層胸痛中心數(shù)據(jù)庫的靈魂則是時間管理數(shù)據(jù)，所有急性胸痛患者的診治過程必須以時間節(jié)點為基礎，為得到患者診療過程的準確時間軸，以便基層胸痛中心質量控制，基層胸痛中心所涉及各部門的儀器、設備和電腦系統(tǒng)時間必須統(tǒng)一，并與北京時間保持一致，為達到這一目標，特制定本方案。一、網(wǎng)絡時間校時系統(tǒng)管理范圍：信息系統(tǒng)客戶端及服務器。時鐘校驗方法：信息科每天早上八點與北京時間（國家授時中心校準時間），通過GPS北斗時間校時系統(tǒng)進行服務器時鐘校準工作。二、重點部門的校時系統(tǒng)信息科每周對急診醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、120急診中心等重點部門的信息系統(tǒng)時鐘運行狀況進行一次巡查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。并由專人負責接待處理科室提出的時鐘誤差處置訴求，實現(xiàn)重點部門的時鐘統(tǒng)一。三、非內(nèi)網(wǎng)鏈接設備時間校正方法未與內(nèi)網(wǎng)鏈接的心電圖機設備、除顫儀、呼叫器時鐘等-24-由設備基建科負責，以GPS北斗時間校時系統(tǒng)為基準校準。四、《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者時間管理表》的填寫對于《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者時間管理表》的填寫，在有內(nèi)網(wǎng)校準時間的區(qū)域，按內(nèi)網(wǎng)校準時間填寫，若無內(nèi)網(wǎng)校準時間，以伴行時鐘為準，伴行時鐘由設備基建科負責按內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)時間進行校準。五、時間統(tǒng)一的質控分析醫(yī)院基層胸痛中心應以數(shù)據(jù)庫時間數(shù)據(jù)為基礎，對中心醫(yī)生、護士的時間控制合格情況進行分析，并找出出現(xiàn)問題的原因，提出對流程的改進方案。-25-附件13XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心值班制度胸痛中心目標：確診高危胸痛患者， 對危及患者生命的STEMI、NSTEMI、主動脈夾層、肺栓塞等及早識別，及早進行規(guī)范化治療。通過急救網(wǎng)絡推廣ACS規(guī)范化診療。胸痛中心網(wǎng)絡醫(yī)院：XXXXXX內(nèi)各協(xié)議醫(yī)院。胸痛中心院內(nèi)網(wǎng) 絡：120指揮中心、院前急救、急 診醫(yī)學科（）、心血管內(nèi)科 CCU（）、CT室（）、超聲科（）、醫(yī)學檢驗科（ ）。胸痛患者來源：1、自行來院患者2、120轉運患者3、基層醫(yī)院或社區(qū)轉院患者4、院內(nèi)因非心源性疾病住院突發(fā)心臟病的患者。疾病分類：1、STEMI2、NSTEMI/UA，3、非ACS患者包括主動脈夾層、肺動脈栓塞、氣胸，以及其他疾病需要 轉入其他科室的胸痛患者。胸痛中心值班涉及科室：心血管內(nèi)科、急 診醫(yī)學科、醫(yī)學影像科、醫(yī)學檢驗科、超聲科。心血管內(nèi)科胸痛中心值班：由當日值班的心血管內(nèi)科醫(yī)師、護士負責，發(fā)現(xiàn)或轉診胸痛患者根據(jù)不同情況啟動流程。-26-急診醫(yī)學科胸痛中心門診值班：由當日值班的急診醫(yī)學科醫(yī)生、分診護士負責，發(fā)現(xiàn)胸痛患者根據(jù)不同情況啟動流程。CT室胸痛中心值班：由當日值班醫(yī)生負責，發(fā)現(xiàn)進入胸痛流程患者盡快診斷。檢驗科急診值班：由當日值班醫(yī)生負責，盡快完成進入胸痛流程患者的檢驗工作。超聲科急診值班：由當日值班醫(yī)生負責，發(fā)現(xiàn)進入胸痛流程患者盡快診斷。-27-附件14XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心會診制度一、凡遇疑難的急診胸痛病例，接診醫(yī)師應及時邀請相關科室會診。二、受邀科室在接到會 診請求后，應立即安排醫(yī)師趕到申請科室會診，并詳細填寫會診記錄。三、對于急會診申請，受邀醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)趕到申請科室進行會診。四、遠程心電圖傳輸會診由心血管內(nèi)科值班醫(yī)師負責，心血管內(nèi)科值班醫(yī)師接班后應檢查急性心梗救治平臺微信群的提醒功能是否打開，胸痛中心手機是否 處于開機狀態(tài)，做好接受遠程心電圖會診的準備。五、遠程心電圖會診應在會診要求后10分鐘內(nèi)完成，并及時在微信群內(nèi)回復，指導網(wǎng)絡醫(yī)院接診醫(yī)師進行進一步處置。六、受邀會診醫(yī)師認為疑難危重的會診病例，應及時向本科室上級醫(yī)師匯報，請求給予指導，必要時可向醫(yī)務科匯報，以協(xié)調安排全院會診。-28-附件15XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心急性胸痛患者轉運議案一、急性胸痛患者轉運的總原則是：嚴格執(zhí)行流程制度、相關人員響應迅速、多部門協(xié)調合作、綠色通道隨時開放、全力挽救患者生命。二、當院前急救指揮中心120接到急性胸痛患者求救電話時，應簡要問明患者所處位置、目前情況，指導患者或患者家屬進行簡單自救，并按就近原則，3分鐘以內(nèi)派出救護車前往急救。三、急救人員到達現(xiàn)場后，應快速進行生命體征評估及病史問診，到達10分鐘內(nèi)進行心電圖檢查，并立即上傳至微信平臺，如心電圖明確提示為ACS，立即通知心血管內(nèi)科，要求心電圖遠程會診。四、急救人員在轉運患者前，應建立靜脈通道（左手優(yōu)先），給予患者心電監(jiān)護、吸氧及必要的處置，以穩(wěn)定患者病情，對于ACS患者，應給予“一包藥”嚼服。五、心血管內(nèi)科的值班人員在接到院前急救人員接收患者的情況后，應立即協(xié)調相關人員做好接收準備，并通知院前急救人員繞行急診醫(yī)學科，直接將患者送入心血管內(nèi)科，盡可能縮短患者的總缺血時間。-29-六、對于遠程心電圖會診請求，心血管內(nèi)科 值班人員應在10分鐘內(nèi)應診，指導院前急救人員進行進一步處置。七、急救人員在交接患者的同時，應將《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者時間管理表》填寫完整，一并交給接收的醫(yī)務人員。八、XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)負責定期對本議案的各個關鍵環(huán)節(jié)進行質控考核及分析，并提交質量分析會討論，作為持續(xù)改進流程的依據(jù)。-30-附件16XXX第一人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科的管理制度為共同建設好XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心，醫(yī)學檢驗科協(xié)助臨床必須做好以下工作：科室實施24小時值班制度。當班工作人員接到急診申請單（或急診樣本）時，立即核對申請樣本、項目、費用（特殊人群開通綠色通道，先檢驗后補費，由所接收工作人員負責）。所涉及檢驗項目：心肌酶、心梗三聯(lián)、N-β腦鈉肽、超敏C-反應蛋白等急診項目應在45分鐘以內(nèi)審核并報告，若觸發(fā)危急值，應按危急值檢驗流程報告。心梗三聯(lián)定性報告時限在20分鐘以內(nèi)?？剖冶仨殞υO備做好日維護，耗材儲備應充足；做好每日的質量控制工作。若設備故障等特殊問題，立即啟動應急替代方案（完成流程參照第3條）。-31-附件17XXX第一人民醫(yī)院 CT室工作制度CT室工作人員必須嚴格遵守操作規(guī)程及程序，操作期間嚴禁會客。每天上班前共同搞好室內(nèi)衛(wèi)生工作，并對機器進行一次清理。嚴格按照省、XXX收費標準收費。根據(jù)不同檢查部位及層次由登記室統(tǒng)一劃價。CT診斷堅持集體讀片，報告于次日上午9時取片。急診及加快者除外。CT增強離子型造影劑需先做過敏試驗、家屬簽字；非離子型造影劑根據(jù)病人情況決定。CT機保養(yǎng)及維護由設備基建科及廠家工程師負責，并建立維修保養(yǎng)記錄本。機器發(fā)生故障時及時通知設備基建科檢修。工作人員遇到突然停電及時采取相應措施并通知相關科室。CT室實行24小時值班制，急診優(yōu)先。對于胸痛患者，從接到啟動CT室的指令到接受患者進行CT檢查的時間≤30分鐘。值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守。值班期間負責科室和設備的安全。-32-附件18XXX第一人民醫(yī)院網(wǎng)絡心電圖質量管理制度開展網(wǎng)絡心電圖醫(yī)師須經(jīng)培訓，持證上崗。規(guī)范著裝、衣帽整潔，佩戴服務牌上崗。建立網(wǎng)絡心電圖人員專業(yè)技術檔案，定期開展或按時參加網(wǎng)絡心電圖專業(yè)組崗前培訓、繼續(xù)教育等，每季度不得少于一次。有儀器設備使用崗前培訓記錄，能熟練掌握儀器設備的應用管理。建立儀器設備檔案，儀器設備有每月檢查記錄并符合保管要求。如儀器性能不良應有警示標識。建立網(wǎng)絡心電圖質量檢查登記本。對一些疑難病人進行隨診、分析，同時組織進行討論?？偨Y經(jīng)驗、制定整改措施，加強業(yè)務學習，提高分析能力。對網(wǎng)絡心電圖工作制度的落實有監(jiān)督、考核、評價。每季度一次，并有記錄。在正常工作時間內(nèi)隨時可以對低危胸痛患者進行網(wǎng)絡心電圖的評估。-33-附件19XXX第一人民醫(yī)院超聲科心臟彩超規(guī)章制度實行科主任負責制，健全科室管理。各級人員應嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好各自工作職責，操作均由心超檢查專業(yè)人員負責。醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務的思想，努力提高診療質量。隨時保持整潔、整齊和安靜。各級人員在工作時間內(nèi)均應穿戴整潔的工作衣，換鞋入室。申請單須由臨床醫(yī)師詳細填寫。包括姓名、性別、年齡、病史、體征及有關檢查資料。住院病人應填寫病區(qū)、床號及住院號等?；颊邞凑疹A約秩序入室檢查。超聲檢查時工作人員應具有高度責任心，并要詳細了解病情和做必要的聽診等檢查。檢查過程中不談與檢查無關的話題。遇有疑難問題或可疑病變難以確診時，應立即向上級醫(yī)師請示。診斷報告應及時發(fā)出，書寫報告要求術語規(guī)范。字跡清楚，超聲所見描述詳細。并提出影響意見供臨床參考。診斷醫(yī)生應簽全名。報告單發(fā)出前，必須認真審閱，防止遺漏。-34-對超聲檢查的病例進行必要的隨訪登記，對漏診、誤診病例要進行病例討論，以便吸取教訓。不斷提高診斷符合率。每周有一次到病房隨訪，做好差錯、事故的防范工作，杜絕差錯事故發(fā)生。完成工作定額，保證診斷質量。診斷符合率應達到90％以上，按日按月做好工作量 統(tǒng)計。急診病例，臨床醫(yī)生在申請單上注明“急”字后應隨到隨查。如病人不能移動，應做急診床旁超聲心動圖檢查。夜間或休息日安排值班醫(yī)生或備班醫(yī)生24小時備班。超聲心動圖急診檢查應包括：急性胸痛、心包填塞、急性心肌梗塞、不明原因的急性心功能不全、心臟外傷等。急診檢查結果及時告知相關科室的當班醫(yī)生。特殊內(nèi)容的超聲檢查，需要用藥時，應查對藥名、劑量、濃度、用法是否相符，藥品有無變質、失效等。努力學習專業(yè)知識。吸收國內(nèi)外先進技術。與臨床資料密切結合。對各疾病作出正確診斷，不斷提高基礎知識、操作技能及診斷質量。積極完成醫(yī)療、教學、科研等各項任務（全年論文或會議交流文章數(shù)不少于額定人員數(shù)的20％）遵守勞動紀律，不遲到、不脫崗。同志間互相關心、密切配合、團結協(xié)作。-35-進修醫(yī)師原則上不上機操作。以觀摩為主，協(xié)助做好相關工作。在受檢者較少時，可上機練習。但需要由本科室醫(yī)師在邊上指導。同時進修醫(yī)師要遵守勞動紀律和請假制度。科內(nèi)應有專人負責物品的申領，保管及報損工作。教學片應有專人負責。執(zhí)行消毒隔離制度，每天更換床單等。防止交叉感染，每天進行衛(wèi)生打掃。定期進行大掃除。對超聲儀器進行定期維護和檢修。執(zhí)行安全保護制度，下班前應切斷總電源，關好門窗。-36-附件20XXX第一人民醫(yī)院超聲心動圖危急值報告制度“危急值”的定義：是指當這種危險、檢查結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命。否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值范圍如下：1．心包填塞2．主動脈夾層動脈瘤3．急性二尖瓣腱索斷裂4．急性心肌梗死5．心臟人工瓣膜急性機械故障或 嚴重瓣周漏6．急性左心衰7．心腔內(nèi)附壁血栓或粘液瘤8．室間隔穿孔9．急性肺栓塞-37-附件21XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心數(shù)據(jù)庫管理制度第一章 總則第一條為加強XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心（以下簡稱“胸痛中心”）的數(shù)據(jù)庫管理，保障數(shù)據(jù)庫正常、有效運作，確保數(shù)據(jù)安全，使數(shù)據(jù)庫能更好地服務與本中心的質控工作，特制定本管理制度。第二條胸痛中心數(shù)據(jù)管理員負責數(shù)據(jù)庫的正常錄入和管理。第三條胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)負責對數(shù)據(jù)庫使用者進行權限審批，并全面負責監(jiān)督數(shù)據(jù)庫的錄入和匯總工作。第二章 數(shù)據(jù)的錄入第四條 數(shù)據(jù)管理員是科室數(shù)據(jù)信息 錄入工作的責任人，在接受新的《 XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者 時間管理表》后 3天內(nèi)，應將相關數(shù)據(jù)輸入胸痛中心的云平臺數(shù)據(jù)庫。當入院患者數(shù)據(jù)有更新的， 應在患者出院后 3天將更新數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。在病案資料上交歸檔前，數(shù)據(jù)管理 員應對錄入數(shù)據(jù)資料進行格式和內(nèi)容核 查。第五條 錄入的數(shù)據(jù)源主要包括急性胸痛患者就 診過程的時間質控點，相關服藥情況等，其中時間質控點數(shù)據(jù)是必須錄入的數(shù)據(jù)。-38-第六條 《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者 時間管理表》是數(shù)據(jù)庫錄入的基礎，實行首診負責制，急救醫(yī)師、急診醫(yī)學科醫(yī)師及心血管內(nèi)科醫(yī)師應嚴格按基層胸痛中心下發(fā)的時間節(jié)點管理說明嚴格填寫，保證數(shù)據(jù)的真實性或完整性，以便數(shù)據(jù)管理員錄入。第七條數(shù)據(jù)管理員應對本季度《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者時間管理表》的填寫情況進行核查、分析及匯總，并在質控會議上向基層胸痛中心委員會匯報，以監(jiān)督和改進該表單的填寫質量。第八條基層胸痛中心協(xié)調員及醫(yī)療總監(jiān)應對數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)錄入情況定期進行檢查及審核，保證數(shù)據(jù)錄入質量。第三章 數(shù)據(jù)庫的使用第九條數(shù)據(jù)庫是基層胸痛中心質控分析的關鍵數(shù)據(jù)來源，是胸痛中心持續(xù)改進工作質量的重要依據(jù)，數(shù)據(jù)管理員應在醫(yī)療總監(jiān)及協(xié)調員的領導下做好數(shù)據(jù)庫的使用工作。第十條數(shù)據(jù)管理員應每月檢測關鍵質控數(shù)據(jù)的變化情況，若質控數(shù)據(jù)有異常變化，應及時記錄并上報協(xié)調員及醫(yī)療總監(jiān)，以便及時對胸痛中心的相關工作流程進行監(jiān)督和調整。第十一條數(shù)據(jù)管理員應每季度向協(xié)調員提供當季度的質控數(shù)據(jù)，協(xié)調員應對相關數(shù)據(jù)進行整理和分析，并在季度質控會議上向胸痛中心委員會匯報，以便委員會對胸痛中心-39-的運行情況進行監(jiān)督。第四章 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的修改和維護第十二條 數(shù)據(jù)管理員在使用數(shù)據(jù)庫的過程中，對數(shù)據(jù)庫不完善或不方便使用之 處，有信息監(jiān)督和反饋的義務。第十三條基層胸痛中心相關醫(yī)護人員對《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者時間管理表》的填寫有意見或建議的，可向胸痛中心協(xié)調員進行反映，以便及時做出調整。第五章 數(shù)據(jù)庫的安全管理第十四條 基層胸痛中心的數(shù)據(jù) 庫數(shù)據(jù)涉及患者隱私，相關醫(yī)務人員若需引用，應得到基層胸痛中心主任批準。第十五條 基層胸痛中心 協(xié)調員在未得到胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)批準的情況下，不得向他人透露數(shù)據(jù) 庫的相關數(shù)據(jù)、云平臺登錄賬號及密碼。第六章 附則第十六條 《XXX第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛患者 時間管理表》是數(shù)據(jù) 庫錄入的原始資料，在條件許可的情況下應永久保存。第十七條 本制度由基層胸痛中心委員會負責解釋、修訂。第十八條 本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。-40-附件22XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心全院培訓計劃醫(yī)院舉辦一系列急性胸痛相關知識和理論培訓，全體員工，包括所有新入職的員工被分成不同的組來進行嚴謹?shù)?、全面的、長期的相關知識培訓。一、總體培訓計劃方案醫(yī)院支持此項培訓計劃，希望通過胸痛中心相關內(nèi)容的全員培訓，切實提高我院胸痛診療、救治水平。由于醫(yī)院醫(yī)護人員數(shù)量眾多，層次不同，故將全員（包括管理層、醫(yī)藥技護、后勤及輔助人員）培訓計劃分期進行。分別為針對管理人員的胸痛中心工作內(nèi)容及意義；針對除心血管和急診科醫(yī)師以外其他科室的年度培訓計劃；針對非心血管和急診的其他護士的培訓計劃以及醫(yī)療護理章程。對輔助員工的有關ACS癥狀和體征，心臟病早期發(fā)作時緊急搶救，遇到急性胸痛患者后應遵循的流程培訓；對胸痛中心新員工入職培訓中加入胸痛中心專門培訓；對非胸痛中心新員工入職培訓加入胸痛中心相關內(nèi)容以及為本院員工進行ACS知識培訓，提供戒煙、營養(yǎng)和其他心臟健康課程。二、成立培訓領導小組：包括組長、副組長、成員培訓組。三、培訓對象-41-根據(jù)不同培訓內(nèi)容，參加培訓人員有所不同。主要包括以下五部分人員：1．全院全體工作人 員（包括機關、后勤人 員）。2．胸痛中心核心 團隊成員，包括急診醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等。3．參與胸痛中心相關工作的工作人員，包括導診人員、護工等。4．胸痛中心新員工。5．120工作人員。四、培訓方法1．制定全員培訓計劃。2．授課講座。3．發(fā)放電子版宣講教育材料：在每次培訓前根據(jù)培訓人員的電子信箱將電子版材料發(fā)送至培訓人員郵箱中。使培訓人員在培訓前就能夠對相關內(nèi)容有所了解，以提高培訓的效果。4．培訓采取簽到方式。五、培訓內(nèi)容1．胸痛中心的工作內(nèi)容、意 義及運作模式。2．院內(nèi)發(fā)生ACS患者的處理流程。3．心肺復蘇操作。4．ACS患者護理流程及相關護理章程。-42-5．ACS癥狀和體征。6．心臟病早期發(fā)作時緊急救治、遇到急性胸痛患者后應遵循的流程。7．新員工入職培訓。8．ACS知識培訓，提供戒煙、營養(yǎng)和其他心臟健康內(nèi)容。六、培訓人員根據(jù)不同培訓內(nèi)容，培訓人員有所不同。培訓人員總稱為基層胸痛中心講師團，主要包括以下人員：心血管內(nèi)科：冠心病 專業(yè)組人員急診醫(yī)學科：急診科醫(yī)務人員重癥醫(yī)學科：重癥醫(yī)學科醫(yī) 務人員-43-附件23XXX第一人民醫(yī)院基層胸痛中心基層醫(yī)療機構培訓計劃一、培訓目的“胸痛中心”積極參與對基層醫(yī)療機構進行有關早期心臟病發(fā)作的體征和癥狀以及適當治療方法的培訓：與基層醫(yī)療機構共同制定了針對STEMI患者的再灌注治療策略和流程圖（包括實施轉運PCI或溶栓治療的適應癥、禁忌癥）。通過對基層醫(yī)療機構ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等急性胸痛的診斷與鑒別診斷、治療常規(guī)等培訓，提高基層醫(yī)療機構心肺復蘇水平、降低心臟病的發(fā)生率及發(fā)作死亡率、致殘率，以提高生活質量，改善預后。二、培訓對象與我院胸痛中心簽署合作協(xié)議的基層醫(yī)療機構，重點是從事心血管專業(yè)、急診專業(yè)和重癥監(jiān)護專業(yè)的相關醫(yī)護人員。三、培訓方法1．授課講座：集中授課，進行培訓。2．發(fā)放宣傳教育材料：通過網(wǎng)絡媒介，將培訓資料的電子版本，在培訓前發(fā)給各基層醫(yī)療機構。四、培訓內(nèi)容-44-針對基層醫(yī)療機構的ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等急性胸痛的診斷與鑒別診斷、治療常規(guī)、心肺復蘇操作規(guī)范及心肺復蘇后高級生命支持等培訓。五、考核機制建立針對基層醫(yī)療機構的培訓效果和急救技術水平的考核機制?？己巳藛T：基層醫(yī)療機構心內(nèi)科、急診醫(yī)學科醫(yī)生?？己朔绞剑汗P試或網(wǎng)絡考試。記錄