最新呼吸機相關肺炎預防研究進展課件

呼吸機相關肺炎預防研究進展呼吸機相關肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定義：

指應用機械通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質的感染性炎癥。21.應用胃動力藥物

加速胃內(nèi)容物排空減少誤吸常用藥物：

甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等；紅霉素：有研究發(fā)現(xiàn)，也可以加速機械通氣患者胃內(nèi)容物排空，預防誤吸發(fā)生。

92.鼻胃管和胃腸營養(yǎng)

腸道營養(yǎng)：增加胃液pH值；增加胃內(nèi)細菌定植防止胃過度膨脹：胃容積一次增加＞150ml宜終止胃腸營養(yǎng)間斷胃內(nèi)給予營養(yǎng)制劑或空腸營養(yǎng)

選用小型鼻胃管

103.SSD

口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上細菌濃度可達108-1010cfu/ml氣囊內(nèi)壓力＜20cmH2O，積聚于聲門下分泌物可漏入或誤吸入下呼吸道→

VAP發(fā)生11SSD氣管導管

12SSD（續(xù)）Valles

氣管插管機械通氣＞3d患者年隨機對照研究結果（Chest,2002;121(3):858-862

）。一周內(nèi)SSD組對照組P值VAP發(fā)生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00913SSD存在問題SSD↓早發(fā)性VAP，不改變晚發(fā)性VAP發(fā)生會有引流失敗發(fā)生成本效益問題亦待進一步研究SSD在美國應用并不普遍

144.管理患者體位30-45。半臥位：胃液反流↓、口咽部細菌定植誤吸↓，院內(nèi)感染發(fā)生率↓。疾病預防和控制中心（CDC）建議應用半臥位預防與腸道營養(yǎng)相關的誤吸。155.減少應用強力鎮(zhèn)靜劑和肌松劑鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可減弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力結果誤吸易于發(fā)生

16三、減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群

1.關于預防應急性潰瘍藥物2.選擇性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染171.預防應急性潰瘍藥物(尚有爭議)

胃液pH和胃內(nèi)細菌關系

pH＜2，65％胃內(nèi)無菌狀態(tài)

pH＞4，至少有60％胃內(nèi)有GNB存在多種因素影響機械通氣患者胃液pH→胃內(nèi)定植菌→VAP發(fā)生危險性↑18預防應急性潰瘍藥物（續(xù)）

抗酸劑:胃內(nèi)ｐＨ↑，胃容積↑

Ｈ２受體拮抗劑:胃內(nèi)ｐＨ↑硫糖鋁:胃粘膜保護劑，不影響胃內(nèi)ｐＨ胃液pH相同危重患者，堿性制劑較硫糖鋁有更高的革蘭氏陰性桿菌定植率。19預防應急性潰瘍藥物（續(xù))多數(shù)研究認為：不改變胃液pH藥物（硫糖鋁）可較抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑減少胃內(nèi)定植菌群→晚發(fā)性VAP發(fā)生↓。但是：當存在發(fā)生應急性潰瘍先兆時，應首先考慮H2受體拮抗劑，不推薦硫糖鋁。202.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物→細菌移行和易位↓→革蘭陰性菌致呼吸道感染發(fā)病率↓不影響VAP總死亡率，并可致革蘭陰性桿菌及耐藥菌↑

21SDD和口腔去污染(續(xù))常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者獲益（成本效益分析）不常規(guī)使用，建議主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群

22四、其他預防措施

增加分泌物的清除胸部理療：連續(xù)轉動體位、胸部叩拍、動態(tài)床等有效性和安全性尚未充分證實，故尚未推薦普遍應用23其他預防措施（續(xù)）呼吸裝置的管理

無創(chuàng)通氣、經(jīng)口氣管插管等措施較有創(chuàng)通氣、經(jīng)鼻氣管插管可減少VAP發(fā)生預防導管內(nèi)壁細菌生物膜(BF)形成：－內(nèi)壁覆銀氣管導管－有抗細菌定植氣管導管(ETT)24其他預防措施（續(xù)）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良：細菌對支氣管依附性↑。胃腸營養(yǎng)：呼吸道和胃腸道免疫功能↑。宜早期進行腸道營養(yǎng)。25營養(yǎng)支持（續(xù)）胃腸道健全危重患者不提倡應用TPN創(chuàng)傷（頭部創(chuàng)傷的患者除外）和危重患者一般優(yōu)先選用胃腸道營養(yǎng)

含有免疫增強成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、ω－3脂肪酸或RNA等——尚無充足證據(jù)支持危重患者需常規(guī)補充2