硬脊膜破后頭痛課件

硬脊膜破后頭痛6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。硬脊膜破后頭痛硬脊膜破后頭痛6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。硬脊膜穿破后頭痛治療的最佳選擇

昆明市第一人民醫(yī)院

馬國良

硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，幸好后果并不嚴(yán)重。他給病人帶來痛苦，也是引起投訴，不愿再接受此種麻醉方法之一。

初中信息技術(shù)是四川新課改很重要的一門課程。信息技術(shù)課的主旨在于培養(yǎng)學(xué)生對信息技術(shù)的興趣和意識，讓學(xué)生了解和掌握信息技術(shù)的基本知識和技能。通過對信息技術(shù)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生具有獲取信息、傳輸、處理和應(yīng)用信息的能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的信息素養(yǎng)，把信息技術(shù)作為支持終身學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)的手段，為適應(yīng)信息社會的學(xué)習(xí)、工作和生活打下必要的基礎(chǔ)。一、巧設(shè)情景模式信息技術(shù)課是一門操作性很強的課程，操作既有趣且好玩。要使學(xué)生能夠運用自如，可不是一件容易的事情。很多學(xué)生因信息技術(shù)只是欠缺和操作不熟練從而產(chǎn)生厭學(xué)現(xiàn)象。作為信息技術(shù)課的老師就要想盡辦學(xué)不斷激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)信息技術(shù)課的濃厚興趣。常言道：興趣是學(xué)生探求知識的巨大動力，是激發(fā)創(chuàng)造的精神源泉。學(xué)習(xí)興趣越濃注意力高度越集中，求知欲望越旺，信息交流量就越大，從而達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)，課堂教學(xué)效果自然而然也達(dá)到最佳。教學(xué)中要注重教學(xué)情景的創(chuàng)設(shè)，不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。比如教師在進(jìn)行“顯示圖表”的教學(xué)時，以自制的范例“望廬山瀑布”導(dǎo)入，學(xué)生立即被生動的畫面、美妙的音樂所吸引，并產(chǎn)生了濃厚的學(xué)習(xí)興趣。二、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力信息技術(shù)課信息量大，信息傳播快等特點，是其他教學(xué)設(shè)備所不可比擬的。它不僅打破了時空的限制，更使學(xué)生在短時間內(nèi)接觸大量的信息資源，改變了以往單純從教師和課本獲取信息的較單一局面，更培養(yǎng)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)和利用網(wǎng)絡(luò)知識的能力。例如在《流動的空氣》一課中，讓學(xué)生登陸《風(fēng)》的科學(xué)專題學(xué)習(xí)網(wǎng)站，讓學(xué)生根據(jù)需要與喜好有選擇地了解關(guān)于風(fēng)的類型、危害及利用等相關(guān)知識并加以匯報，大大開拓了學(xué)生的視野。讓學(xué)生了解風(fēng)在生活中的各種利用后，激勵學(xué)生們大膽想象、勇于創(chuàng)新，以“如果你是個小發(fā)明家，你想利用風(fēng)為人累做些什么”拉開奇思妙想環(huán)節(jié)，這時，你不得不驚嘆于孩子們的奇妙的幻想世界，有的說我想發(fā)明一臺風(fēng)能計算機，這樣到野外也能用電腦了，有的說，我想發(fā)明一種抗病毒風(fēng)扇，只要一按開關(guān)，消毒液就會散布在空中，把甲型H1N1病毒滅光。通過這些事例可以大膽地提高學(xué)生的創(chuàng)新能力。三、重視協(xié)作式教學(xué)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的協(xié)作學(xué)習(xí)，不同于傳統(tǒng)的個別化交互學(xué)習(xí)。個別化交互學(xué)習(xí)強調(diào)人機交互活動對學(xué)習(xí)的影響，而基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的協(xié)作學(xué)習(xí)，強調(diào)利用計算機和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)生之間的交互活動，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)可以突破時空的限制，進(jìn)行互助互教互學(xué)、小組討論和小組解決問題等合作性學(xué)習(xí)活動。這種協(xié)作學(xué)習(xí)可由多個各有專長的學(xué)習(xí)者針對同一學(xué)習(xí)內(nèi)容彼此交互和合作，在完成共同的任務(wù)的過程中，通過協(xié)同、幫助、分工等形式，達(dá)到對學(xué)習(xí)內(nèi)容的領(lǐng)悟和理解。如制作班級網(wǎng)頁，成立網(wǎng)站制作組，同學(xué)們完成各自的分工工作，制作過程中，大家共同協(xié)商，共同工作，共同進(jìn)步。協(xié)作式學(xué)習(xí)所提供的技術(shù)可包括以下幾個方面：利用電子白板讓學(xué)生共同學(xué)習(xí)；在服務(wù)器上提供公共的討論區(qū)，讓學(xué)生公開發(fā)表意見，進(jìn)行討論；通過個人主頁鏈接到學(xué)校主頁上，在主頁上留言等形式。基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的協(xié)作學(xué)習(xí)，要求學(xué)校必須具有一定的硬件環(huán)境，若僅僅是機房內(nèi)的小型局域網(wǎng)，可開展在同一個班級內(nèi)的協(xié)作學(xué)習(xí)；若已實施“校校通”工程的學(xué)校，可嘗試不同的年級，不同的學(xué)校間的協(xié)作學(xué)習(xí)。基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的協(xié)作式教學(xué)策略，將是在全面實施“校校通”工程之后，廣大教育工作者所關(guān)注的一個熱點。四、注重學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)教育家蘇姆霍林斯基曾說過：“學(xué)習(xí)興趣是學(xué)習(xí)活動的重要動力?！睂W(xué)習(xí)興趣是學(xué)生基于自己的學(xué)習(xí)需要而表現(xiàn)出來的一種認(rèn)識傾向，它在學(xué)生的學(xué)習(xí)中具有重要的作用。開始學(xué)習(xí)信息技術(shù)課時學(xué)生往往懷著好奇、興奮的心理，但隨著學(xué)習(xí)內(nèi)容的深入，有的內(nèi)容需要機械重復(fù)地訓(xùn)練，有的內(nèi)容枯燥無味難度大，這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情就會慢慢降下來。根據(jù)建構(gòu)意義新的學(xué)習(xí)理論，教師應(yīng)由知識的傳授者、灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動建構(gòu)意義的幫助者、促進(jìn)者，要充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助他們形成正確的學(xué)習(xí)動機。因此，教師要采取靈活多樣的教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動探索的愿望。愛因斯坦也曾經(jīng)說過：“興趣是最好的老師?！睂W(xué)生對所學(xué)的內(nèi)容感興趣，學(xué)習(xí)的積極性就會明顯提高，學(xué)生也就樂于接受，正所謂“好之者不如樂之者”。而信息技術(shù)與語文學(xué)科的整合，使教學(xué)過程呈現(xiàn)出情景交融、聲情并茂、生動活潑的情景，不僅為學(xué)生提供認(rèn)知和感知的材料，而且可以在學(xué)習(xí)中給課堂注入新的活力，把學(xué)生的興趣完全激發(fā)出來，使學(xué)生產(chǎn)生強烈的好奇心和求知欲，保持高昂的學(xué)習(xí)情緒。時間進(jìn)入2012年，新課改已走過了它的八個年頭，一時轟轟烈烈的教育改革浪潮席卷了中國大地，也波及到邊遠(yuǎn)的農(nóng)村小學(xué)。三維目標(biāo)教學(xué)，課件資源，電化教學(xué)的普及似乎已將陳舊的沿用已久的中國教育教學(xué)模式徹底打破，“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開”，現(xiàn)就我所了解的農(nóng)村小學(xué)教育改革談?wù)勛约旱挠^點。1.勢在必行教育改革的步伐已不可阻擋地向前推進(jìn)著，教師們義無返顧地把它當(dāng)作了最重要的工作、學(xué)習(xí)、進(jìn)修。不分男女老少，不論資歷深淺，統(tǒng)統(tǒng)走在了同一起跑線上。研討、試點，不管城市農(nóng)村，中學(xué)小學(xué)，都學(xué)習(xí)著新的課改。老教師們感嘆：時代飛速發(fā)展，連跑帶拽也跟不上它的腳步，那就作一回資深教育者，暫且充當(dāng)“指導(dǎo)者”的角色；年輕教師們卻興奮異常，大顯身手，以他們充沛的精力和對新生事物的接受速度，走上了改革的第一線。在我們農(nóng)村小學(xué)，中青年教師占了絕大多數(shù)，且大多是工作責(zé)任心強，能吃苦耐勞，他們的異同尋常的速度接受著改革的理念，迅速地融合在這大潮之中，所以，教育改革在農(nóng)村小學(xué)先聲奪人，形成了本次教育改革的一種趨勢。2.課改的重要性新課改，首先從教材的內(nèi)容改革入手，融入新的教學(xué)目標(biāo)、理念，采用適合于現(xiàn)代教育手段的電化教學(xué)模式，力求讓學(xué)生在接受教育的同時享受輕松的學(xué)習(xí)生活。其次，新課改更多的是改變教學(xué)的模式。新課改提出的“三維目標(biāo)”論和師生角色的重置充分說明了這一點。新課改提出：教師備課首先要提出課堂完成的“三維目標(biāo)”，即：知識與技能，過程與方法，情感態(tài)度和價值觀。然后充分利用多媒體教學(xué)器材，現(xiàn)成課件等較為先進(jìn)的教學(xué)輔助工具進(jìn)行教學(xué)，目的在于盡最大努力的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)求知欲。第三是改革教師的觀念，改革是否成功，關(guān)鍵在教育者本身，新課改提出以“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的人性化教學(xué)主流其目的就是要讓教師放下架子，服務(wù)學(xué)生，考試分?jǐn)?shù)不再是衡量教師教學(xué)水平的標(biāo)尺，“以人為本”才是教育的核心。所以，就本次課改而言，從以上三點可見一斑。3.課改效應(yīng)改革的內(nèi)容如此之多，手段如此豐富，設(shè)施設(shè)備也空前先進(jìn)，按理說應(yīng)該取得良好成效的了，但不得不面對現(xiàn)實，我不知道其它學(xué)校如何，就我校改革八年來的成效卻不盡人意：教師們有的“以人為本”吧，學(xué)生不出安全事故就是萬幸；成績吧，已不再苛求了，有的專心于表演式教學(xué)，殊不知已違背了教學(xué)的初衷，置教材的教學(xué)目的全不顧，一門心思的嘩眾取寵。其教學(xué)質(zhì)量可想而知，更多是走了一圈又回到起點，重新拾起手中的粉筆，重新規(guī)范起組織教學(xué)，重新開始生字的聽寫，字，詞，句，篇的循序漸進(jìn)；乘法口訣表的反復(fù)誦讀，應(yīng)用題的教學(xué)模式；周而復(fù)始的作業(yè)與測驗，朝九晚五的輔導(dǎo)與練習(xí)，成就了可觀的教學(xué)成績，回應(yīng)了陳舊模式的可取之處。是啊，沿習(xí)了上千年的中國教育教學(xué)模式，承襲了祖先們千百年來凝聚的智慧與心血，不是一夜之間僅憑為數(shù)不多的專家們的意愿就能改變得了的，也不是憑教育者們的一腔熱情一朝一夕就能如愿以償?shù)?，我們不否認(rèn)改革者們的良苦用心，也不否認(rèn)在改革中崛起的一座座豐碑，也欣然目睹了改革中矗立起的一棟棟漂亮的教學(xué)大樓，教學(xué)環(huán)境的改善，確實讓學(xué)生們走不是冤家不聚頭了夢境般的校園，先進(jìn)的教學(xué)設(shè)施設(shè)備和高速傳遞的信息化教育手段也著實讓師生們感受了教育發(fā)展的腳步。歸根結(jié)底一句話，實踐才是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，中國教育改革路在何方？路在腳下。只有腳踏實地，一步一個腳印地走下去，去掉浮夸，丟棄嘩眾取寵，方能博發(fā)。4.回顧與反思中國有著自己的特色，它不同于歐美國家的教育體制，中國的國情決定了教育的發(fā)展方向。也就是說只要“高考”這根無法撼動的指揮棒不倒，改革的方向就要朝著如何讓學(xué)生考出最好成績這一目標(biāo)而努力。我國的教育改革歷經(jīng)數(shù)次，投入的人力財力無法估量，總結(jié)的經(jīng)驗、教訓(xùn)堆積如山，可家長們最能接受的就是孩子成績的變化，最不能接受的也是孩子成績的變化。學(xué)生成績上升了，一切都好，家長們笑逐顏開，教師們?nèi)玑屫?fù)重，社會評價贊美有加，學(xué)校品牌得發(fā)提升。學(xué)生成績下降了，學(xué)生垂頭喪氣，家長興師問罪，教師百口莫辯，社會口誅筆伐，學(xué)校前景一片暗淡。這就是中國教育的真實寫生。我們是社會主義的國家，辦的也是公有制的社會主義教育，那么，它的特點就是全國統(tǒng)一的教育體制。毛澤東同志早就提出過要讓學(xué)生們“德、智、體、美、勞”全面發(fā)展這一教育方針，它與西方和歐美國家的學(xué)生個性“自由”式發(fā)展截然不同，所以他們的教育體制多數(shù)不能借用，也無法借鑒。有這么一個故事：某某教育參觀團(tuán)去美國一些學(xué)校考察學(xué)習(xí)，帶回來的經(jīng)驗是，學(xué)生上自然課《蚯蚓》時，教師抓了一大堆蚯蚓上講臺，然后分發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生整堂課就這么玩蚯蚓，咋一聽起來真不可思議，難道這就是先進(jìn)的西方國家的教育方法？難道人們也去找一大堆蚯蚓讓學(xué)生玩?zhèn)€不亦樂乎？我不這樣認(rèn)為。我覺得如果這個參觀團(tuán)真的是被“忽悠”了。還有一個故事：我們縣教育局和教研室的同志去外省“取經(jīng)”帶回來一個實例，某教師上科學(xué)課《一棵大樹》競沒讓學(xué)生進(jìn)教室，而是讓學(xué)生去圍著一棵不大的樹觀察，有的學(xué)生坐在樹下隨意講話，有的學(xué)生拿出圖畫本來畫這棵樹（可能是教師預(yù)先布置的），有的學(xué)生干脆爬上樹去捉迷藏，各干各的，自得其樂。然后上課的老師便和學(xué)生們耐心等待著下課鈴。這樣生搬硬套的一堂課，竟被他們大力渲染，贊譽有加，喻為“充分發(fā)展學(xué)生個性”的生動課堂教學(xué)實例。這不知從何說起，暫不說本堂課學(xué)生有何收獲，也不去問該老師的目的何在？單從讓幾十三年級的學(xué)生整堂課的“觀察”效果來看，簡直就是莫名其妙！難道這就是改革的真諦，至少我不敢茍同。綜上所述，筆者認(rèn)為，如果你能夠讓學(xué)生學(xué)到了真才實學(xué)，如果你能讓教學(xué)質(zhì)量名列前茅，你才是教育的行家顯手，你才有資格談教改。硬脊膜穿破后頭痛治療的最佳選擇

昆明市第一人民醫(yī)院

馬國良

硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，幸好后果并不嚴(yán)重。他給病人帶來痛苦，也是引起投訴，不愿再接受此種麻醉方法之一。

國際頭痛協(xié)會對PDPH所下定義腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天內(nèi)消失。直立15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。頭痛多位于額部和枕部或兩者均可，可能涉及頸部和肩部。

PDPH的其他癥狀還有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變。

PDPH發(fā)生機制的兩個理論·腦脊液（CSF）持續(xù)滲漏使腦失去支持，引起腦膜牽拉，而腦膜是痛覺敏感的結(jié)構(gòu)；

·CSF流失導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，引起代償性腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張又引起腦膜位置下移，然后腦膜出現(xiàn)張力。

PDPH發(fā)生機制的兩個理論·腺苷酸受體的激活是另一個未被廣泛接受的機制假說。

·正常人的腦脊液總量為140~180ml，蛛網(wǎng)膜下腔55~65ml。

腦脊液外漏平均每小時達(dá)10ml，外漏＞生成

硬脊膜穿孔后14天仍未愈合

PDPH的重危因素·年齡年輕病人更易出現(xiàn)PDPH超過75%

·性別絕經(jīng)前女性出現(xiàn)PDPH＞男性2倍

·穿刺針直徑穿刺針越細(xì)、發(fā)生率越低

·針尖類型筆尖式穿刺針有一個側(cè)孔

PDPH的重危因素·直入法穿刺比側(cè)入法腦脊液漏出多

出現(xiàn)PDPH的概率要比切割式針尖低

·針尖穿破硬膜的方向穿刺中的斜面移動，針的斜面垂直于硬膜長軸時發(fā)生PDPH的幾率是平行硬膜長軸方向的2倍

·腰麻局麻藥中加入葡萄糖頭痛發(fā)生率高，加入芬太尼則降低

·以前有無PDPH病史

PDPH的重危因素·偏頭痛史

·脊柱病變

·反復(fù)穿刺操作，置管刺破硬膜占1%

·麻醉藥入蛛網(wǎng)膜下腔可抑制脈絡(luò)叢分泌腦脊液

·初學(xué)者多見

·硬膜外穿刺時刺破硬膜，頭痛發(fā)生率＞腰麻

穿破硬膜應(yīng)該怎么辦？·在原穿刺部位上一個椎間隙重新穿刺

·放置蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管完成麻醉

·每次給藥量宜小，追加藥液間隔時間應(yīng)延長

·在胸段穿破硬膜不主張重新穿刺，改用其他麻醉方法

PDPH的治療理念·腦脊液持續(xù)地從硬膜外孔漏出造成腦脊液量的減少，提示PDPH的治療必須減少腦脊液的漏出量，增加腦脊液的產(chǎn)生或使腦脊液從腰部轉(zhuǎn)移到腦室內(nèi)

·腦脊液丟失引起顱內(nèi)低壓，造成顱內(nèi)血管代償性擴(kuò)張。MRI檢查病人腦血流量增加，這種理論建議采用腦血管收縮劑治療PDPH。

PDPH治療的最佳選擇

保守治療·臥床休息

臥床休息及補液，80~85%頭痛病人，5天內(nèi)自愈，

腰麻后頭痛的病人，不需要嚴(yán)格禁止起床活動，以病人能承受的限度活動。

·液體療法

嚴(yán)重頭痛者每日靜脈輸注乳酸林格氏液2000~2500ml，

輸脫水劑或葡萄糖液可加重頭痛，

仍有一個研究發(fā)現(xiàn)液體療法，沒有減少PDPH發(fā)生率。

PDPH治療的最佳選擇

保守治療·俯臥位

俯臥位可以減輕某些PDPH病人的頭痛，但沒有廣泛應(yīng)用，

俯臥位使腹內(nèi)壓增加CSF從脊髓流向腦室，只要切口允許可以采用。

PDPH治療的最佳選擇

保守治療·腹部加壓包括可以預(yù)防腰麻后頭痛，它和俯臥位的原理一樣，

·靜脈或口服咖啡因

咖啡因為腦血管收縮藥

在1000ml乳酸林格氏液中加入500mg咖啡因靜滴，

或口服300mg，1日3次，

或口服雀巢咖啡1包，1日3次。

PDPH治療的最佳選擇

保守治療·茶堿

有腦血管收縮作用，可緩解PDPH

口服100mg1日2次，共2天。

·舒馬曲坦

是一種腦血管收縮劑，皮下注射6mg。

·ACTH/類因醇激素

·鎮(zhèn)靜

·鎮(zhèn)痛

PDPH治療的最佳選擇

保守治療·其他治療

靜注3%鹽水20ml

或靜注25%硫酸鎂2ml

或注射用水10ml

針炙

PDPH治療的最佳選擇

積極治療·蛛網(wǎng)膜下腔置管

腰段硬膜外刺破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)腰麻，可減少PDPH的發(fā)生率，可能是炎性反應(yīng)堵漏。

PDPH治療的最佳選擇

積極治療·硬膜外注入生理鹽水

單次緩慢注入30ml（成人）或保留導(dǎo)管每6h再注入

經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)輸注控制在100ml/24h

·硬膜外注入低分子右旋醣酐20~