蔣宗濱-術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床研究新進(jìn)展課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床研究新進(jìn)展盡管目前我們采取了多種途徑和各種方法，但仍有相當(dāng)一部分病人在經(jīng)歷著術(shù)后疼痛的折磨！▲相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分有效地控制▲造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要的原因之一《中國術(shù)后疼痛處理專家共識》控制圍術(shù)期疼痛，是麻醉醫(yī)師的職責(zé)！傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的弊端▲血藥濃度不平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果起伏變化▲給藥劑量、途徑、時(shí)間過于機(jī)械，忽視病人的個體差異▲需反復(fù)多次，費(fèi)時(shí)費(fèi)神▲肌肉注射給患者帶來新的創(chuàng)傷PCA（PatientControlledAnalgesia）▲突破傳統(tǒng)，持續(xù)有效鎮(zhèn)痛！▲最完美的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法？PCA存在的問題◆費(fèi)用高◆需患者配合◆管理困難（需APS）◆有一定的風(fēng)險(xiǎn)◆并非所有年齡都適合有什么辦法使我們術(shù)后不痛？新型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的要求▲有效▲安全▲方便▲無創(chuàng)▲低價(jià)最新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法▲口服藥物▲可控性透皮貼劑▲含服/鼻噴鎮(zhèn)痛劑▲新型NSAIDs▲COX-2抑制劑▲CPNB口服藥物引言▲由于禁食的原因，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為口服藥物不宜用于術(shù)后鎮(zhèn)痛▲新近的研究表明，一些口服藥物確實(shí)能用于非胃腸道手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛我科正在進(jìn)行的臨床研究適應(yīng)證▲非胃腸道手術(shù)（頭頸部、脊柱四肢、泌尿、婦科、燒傷整形等）▲輕、中度創(chuàng)傷的手術(shù)▲胃腸道手術(shù)腸道功能恢復(fù)后常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物▲阿片類（氨酚羥考酮）▲非甾體抗炎藥（塞來昔布）▲抗癲癇藥（加巴噴?。斯ず铣煞菃岱阮愭?zhèn)痛藥（曲馬多）阿片類制劑▲作用于阿片受體，鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)▲控制中、重度疼痛的常用藥物▲慢性疼痛常用嗎啡制劑▲急性疼痛多用羥考酮及其合劑氨酚羥考酮（泰勒寧）▲為羥考酮與對乙酰氨基酚的組合▲雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，鎮(zhèn)痛效果更好▲暫不列入管制藥物，使用方便▲我科正在進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究◆最近的一份系統(tǒng)評價(jià)（20篇RCT，2641位患者）▲大于5mg的羥考酮對術(shù)后急性疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是可待因的2～3倍；聯(lián)合對乙酰氨基酚能提高鎮(zhèn)痛的有效性▲10mg羥考酮與650mg對乙酰氨基酚復(fù)合制劑能使半數(shù)患者達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，與單純使用羥考酮相比，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間更持久氨酚羥考酮用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究▲術(shù)前8h1片，術(shù)后6h1片▲術(shù)后1片，tid，連用2天我們的結(jié)論◆口服氨酚羥考酮和曲馬多均能有效地緩解骨科上肢手術(shù)術(shù)后的中至重度疼痛，使患者能及早進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)氨酚羥考酮用于腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究▲術(shù)前8h1片，術(shù)后6h1片▲術(shù)后第1、2天，1片，tid我們的結(jié)論◆口服氨酚羥考酮和塞來昔布均能有效地緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的急性疼痛◆氨酚羥考酮和塞來昔布對于術(shù)后靜息下疼痛兩者鎮(zhèn)痛效果相似，在緩解術(shù)后活動性疼痛方面氨酚羥考酮優(yōu)于塞來昔布非甾體抗炎藥（NSAIDs）▲塞來昔布（西樂葆）Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs

NSAIDs▲最常用的解熱消炎鎮(zhèn)痛藥，種類繁多▲通過抑制前列腺素的合成和釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用▲僅對輕、中度疼痛有效▲新品種層出不窮選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2）▲選擇性地抑制環(huán)氧化酶2，而不抑制環(huán)氧化酶1，因此鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而副作用少塞來昔布（Celecoxib，西樂葆）◆塞來昔布通過抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)抑制痛覺超敏，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用◆與非選擇性NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑塞來昔布的最大優(yōu)越性在于有良好的消化道安全性COX2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs的區(qū)別AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDs西樂葆抗炎止痛的同時(shí)胃腸道損傷更小，不抑制凝血

COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛作用脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛COX-2抑制劑抑制手術(shù)后的痛覺超敏

COX-2抑制劑消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子外周傷害感受器損傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.西樂葆骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛用法▲首次：術(shù)前8h，400mg（或之前3d200mg，bid）▲術(shù)后：禁食期過后200mg，qd▲次日：200mg，bid（早晚各一粒）,連用3～5d，可用至14d西樂葆用于腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛用法▲術(shù)前8～12h口服兩粒（0.2g/粒），即禁食前首次給藥▲術(shù)后6h患者可飲水后再服一?！g(shù)后第1天、第2天每天口服兩次（早晚各一次），每次一粒，第3天停藥我們的結(jié)論◆西樂葆用于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者基本無睡眠障礙◆能有效地抑制術(shù)后疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)◆具有滿意的療效及安全性，可用于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療加巴噴?。╣abapentin）◆是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物◆近年來用于急性疼痛（術(shù)后鎮(zhèn)痛）的治療加巴噴丁治療急性疼痛的原理◆新近研究發(fā)現(xiàn)，痛覺異常（allodynia）和痛覺過敏（hyperalgesia）是神經(jīng)性疼痛的基本癥狀，但也常常出現(xiàn)在創(chuàng)傷和手術(shù)后。神經(jīng)背角的敏感化已經(jīng)在急性疼痛的動物模型上被證實(shí)，背角持續(xù)的敏感化導(dǎo)致術(shù)后長時(shí)間的慢性疼痛。加巴噴丁的術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制▲對NMDA受體的拮抗作用▲對CNS鈣通道的拮抗與對外周神經(jīng)的抑制作用▲抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放加巴噴丁的用法▲劑量使用范圍大：900mg～4800mg/d▲劑量需要滴定●第一天：100mg，qd（100mg）●第二天：100mg,bid（200mg）●第三天：100mg,tid（300mg）●第四天：200mg,tid（600mg）●第五天：300mg,tid（900mg）加巴噴丁術(shù)后鎮(zhèn)痛用法▲術(shù)前首次劑量：1200mg▲術(shù)后400mg，tid，維持1200mg/d，用3~5d加巴噴丁用于腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究▲術(shù)前首次劑量：900mg▲術(shù)后300mg，tid，維持900mg/d，用3d我們的結(jié)論◆加巴噴丁于清醒后及術(shù)后6h的鎮(zhèn)痛效果確切◆加巴噴丁在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還具有鎮(zhèn)靜抗焦慮作用人工合成鎮(zhèn)痛藥：曲馬多（Tramadol）◆獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，既與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，又可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用◆常用藥，最近列為管制藥曲馬多?的作用機(jī)制與阿片受體結(jié)合抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取軸突突觸樹突軸突細(xì)胞體μ曲馬多曲馬多關(guān)于曲馬多的臨床研究◆Stramer等報(bào)道曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較弱，但維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較長◆Mandal等報(bào)道曲馬多的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，且不會對呼吸中樞產(chǎn)生抑制，對意識抑制較輕口服藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)★簡單易行★方便無創(chuàng)★經(jīng)濟(jì)有效★安全性高口服藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)◆血藥濃度相對較低◆用藥達(dá)峰時(shí)間較長◆需要有良好的胃腸道功能◆容易引發(fā)胃腸道不適◆僅適用于輕、中度術(shù)后疼痛的治療口服藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)◆要預(yù)先（超前）給藥◆根據(jù)藥動學(xué)決定給藥間隔時(shí)間◆根據(jù)個體差異決定給藥劑量◆最好聯(lián)合鎮(zhèn)痛（藥物、方法）可控性芬太尼透皮貼劑可控性芬太尼透皮貼劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛口腔粘膜含服鎮(zhèn)痛劑口腔粘膜生理特點(diǎn)大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收芬太尼口腔粘膜、IV和口服藥代動力學(xué)AdaptedfromStreisandJB,etal.Anesthesiology，1991；75:223~229Time(minutes)020406080100120140OTFentanyl15μg/kgIVFentanyl15μg/kgOralFentanyl15μg/kg152025303500.511.522.53PlasmaFentanyl(ng/mL)±SEM鼻噴鎮(zhèn)痛劑▲芬太尼制劑▲布托啡諾制劑▲無胃腸道降解作用▲無肝臟首過效應(yīng)▲藥物吸收迅速，給藥后起效快▲直接進(jìn)入體循環(huán)，達(dá)到全身治療的目的▲順應(yīng)性好，特別適用于需長期治療的病人鼻腔給藥的優(yōu)點(diǎn)芬太尼噴鼻劑布托啡諾噴鼻劑布托啡諾的臨床藥理▲為κ受體激動劑，部分拮抗μ受體，對δ受體幾乎無活性▲鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5~8倍，哌替啶的40倍▲呼吸抑制發(fā)生率低▲無成癮、無欣快感、無焦慮感▲起效6~8min，高峰30min，維持3~4h▲開始在一個鼻腔噴1mg，1～1.5h未達(dá)到止痛，加用1mg噴到另一個鼻腔。需要時(shí)，3～4h后重復(fù)給藥▲嚴(yán)重疼痛的病人，開始就用2mg，兩個鼻腔都噴，3～4h重復(fù)給2mg▲年老體弱患者，開始劑量1mg，若需要，1～1.5h后再加1mg布托啡諾鼻噴劑的用法阿片受體及激動后效應(yīng)國際藥理學(xué)聯(lián)合會（IUPHAR）命名OP3OP2OP1藥理學(xué)受體型別命名μκδ內(nèi)源性配基腦啡肽強(qiáng)啡肽β－內(nèi)啡肽鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制++±++瞳孔縮小-縮小胃腸活動減少-減少平滑肌痙攣++-++行為、精神活動欣快++鎮(zhèn)靜++欣快、煩躁++身體依賴性++±++耐受性++－±嗎啡++++++芬太尼+++-+哌替啶++++布托啡諾部分拮抗+++－NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛▲改變傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥，減少阿片類藥物所引起的不良反應(yīng)▲常用于PCIA▲代表藥物：氟比洛芬酯（凱紛）凱紛注射液麻醉藥及麻醉相關(guān)藥物使用指南日本麻醉科學(xué)會2004年5月術(shù)后鎮(zhèn)痛處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2009年3月凱紛的結(jié)構(gòu)所載藥物：氟比洛芬酯載體：脂微球凱紛

氟比洛芬脂微球載體靶向鎮(zhèn)痛藥物●靶向鎮(zhèn)痛●超前鎮(zhèn)痛●平衡鎮(zhèn)痛●舒適鎮(zhèn)痛氟比洛芬酯卵磷脂軟基質(zhì)油0.2μm紅細(xì)胞體積的1/2800015min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)8h以上超前鎮(zhèn)痛◆提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量50%◆降低全麻術(shù)后躁動發(fā)生率◆減輕氣管導(dǎo)管圍拔管期的不良反應(yīng)多模式鎮(zhèn)痛◆能與其他鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛◆進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛時(shí)不良反應(yīng)（呼吸抑制、嘔吐、惡心、頭暈等）可降低30%以上國家食品藥監(jiān)局（SFDA）法定說明書---PCA適應(yīng)癥氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛機(jī)制◆氟比洛芬酯以脂微球?yàn)樗幬镙d體，進(jìn)入體內(nèi)后靶向分布到創(chuàng)傷組織，之后氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用凱紛用于術(shù)后PICA◆速率：1～2ml（mg）/h◆PCA:1ml/次COX-2抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛特耐圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢◆全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑◆具有選擇性COX-2抑制劑的安全性優(yōu)勢◆注射用劑型更加適合圍術(shù)期鎮(zhèn)痛臨床需求◆雙重鎮(zhèn)痛機(jī)理：抗炎、鎮(zhèn)痛◆雙重鎮(zhèn)痛作用：中樞、外周特耐的用法特耐：注射用帕瑞昔布鈉劑量途徑給藥間隔起始劑量40mg靜注或肌注，可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥；肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注6～13min起效，間隔6～12h給藥（視需求而定）維持用量20mg或40mg每日總量80mgCPNB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛Perineural/IncisionalCatheterandDisposableElastomericPump19RCT’sCPNB與靜脈嗎啡比◆24,48和72h持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈阿片鎮(zhèn)痛，阿片用量明顯減少◆CPNB與靜脈嗎啡比PONV(21%vs.49%),鎮(zhèn)靜(27%vs.52%),搔癢(10v