神經(jīng)病學(xué)多發(fā)性硬化課件

1多發(fā)性硬化

(multiplesclerosis)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)系一、目的與要求（一）掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)與分型。（二）熟悉多發(fā)性硬化的治療方法。（三）了解多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解多發(fā)性硬化的診斷（根據(jù)多發(fā)病灶、多次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、臨床分型、腦脊液、電生理及MRI等）及治療方法（急性發(fā)作期、緩解期）。（二）一般介紹多發(fā)性硬化的病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷。3PNSCNS髓鞘（myelin)：包繞神經(jīng)軸索的膜性脂質(zhì)結(jié)構(gòu)6多發(fā)性硬化◆CNS原發(fā)性炎性脫髓鞘疾病腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)脊髓、腦干、小腦◆特點(diǎn):時(shí)間上和空間上的多發(fā)性7◆病毒感染與自身免疫學(xué)說

分子模擬學(xué)說

◆遺傳因素

有家族史、一級(jí)親屬、種族、HLA關(guān)聯(lián)

◆環(huán)境因素

緯度相關(guān)、移民資料

病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制8部位：大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小

腦，最多見于腦室周圍和半卵圓區(qū)

大體：急性斑塊境界不清，暗灰和深紅色

慢性斑塊境界清，淺灰色

鏡下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量↓，星形

膠質(zhì)C修補(bǔ)→硬化斑

病理表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)性別：男/女1:2～3年齡:10～59歲，20～40歲多見誘因：感冒、外傷、過勞、妊娠和分娩等發(fā)病形式：急性、亞急性、隱襲臨床特征：空間和時(shí)間的多發(fā)性10視神經(jīng)炎急性脊髓炎小腦性共濟(jì)失調(diào)各種腦干受損癥狀首發(fā)癥狀11◆運(yùn)動(dòng)障礙

◆感覺障礙

◆反射異常

◆性功能及大小便功能障礙

視神經(jīng)：急性視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎脊髓臨床癥狀和體征12◆核間性眼肌麻痹:內(nèi)側(cè)縱束

◆眼球震顫

◆一個(gè)半綜合征:腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

◆運(yùn)動(dòng)障礙:交叉性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)

◆Charcot三主征:眼震、意向性震顫、吟

詩樣語言，10％～50％，晚期

腦干或小腦：13◆癲癎、失語、失用

◆精神癥狀

◆認(rèn)知功能障礙

◆運(yùn)動(dòng)障礙

發(fā)作性癥狀

Lhermittesign痛性痙攣

三叉神經(jīng)痛

周圍神經(jīng)損傷（MBP和P1蛋白為同一組分）大腦14平衡障礙15核間性眼肌麻痹16周圍性面癱核間性眼肌麻痹17臨床病程分型：與治療決策有關(guān)復(fù)發(fā)－緩解型（RR）繼發(fā)進(jìn)展型(SP)原發(fā)進(jìn)展型(PP)進(jìn)展復(fù)發(fā)型(PR)良性型18腦脊液檢查

◆CSF常規(guī)

◆IgG指數(shù)

◆鞘內(nèi)IgG合成率

◆寡克隆帶區(qū)帶(OCBs)輔助檢查CSFSCSFSOCBs19誘發(fā)電位（EP）:亞臨床病灶

◆腦干聽覺EP（BAEP）

◆視覺EP（VEP)

◆體感覺EP(SEP)

20MRI：重要手段及指標(biāo)T1低信號(hào)（急性期黑洞）、T2高信號(hào)位于白質(zhì)中，腦室周邊及灰白交界處病灶與腦室垂直呈梳狀排列（Dawsonfingers）、胼胝體病灶具有特征性脊髓病灶長度不超過3個(gè)椎體節(jié)段活動(dòng)性病灶環(huán)形或月形強(qiáng)化21典型病灶：T2WI22典型病灶23典型病灶24典型病灶：Gd-T1WI25典型病灶：脊髓縱向長度<2個(gè)錐體高度橫斷面不完全橫貫損害通常偏位1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1個(gè)腦內(nèi)病灶增強(qiáng)少見脊髓水腫少見26MRI:T1增強(qiáng)27McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)2005版多發(fā)性硬化可能多發(fā)性硬化不是多發(fā)性硬化臨床孤立綜合征：排除其他疾病，CNS中急性或亞急性的單次發(fā)生的脫髓鞘癥狀，持續(xù)24小時(shí)以上DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（2005revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMS29鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎（ADEM)

多發(fā)生于感染或疫苗接種后更急更兇險(xiǎn)高熱、意識(shí)障礙、精神癥狀病程短、單相性腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神經(jīng)白塞30鑒別診斷頸椎病:與脊髓型MS鑒別Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝）枕骨大孔區(qū)檢查熱帶痙攣性截癱（TSP)又稱HTLV-1相關(guān)脊髓病（HAM）

HTLV-1抗體（＋）

31治療原則急性期：防止惡化，促進(jìn)恢復(fù)緩解期：減緩病情進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)對(duì)癥、支持治療對(duì)于不同臨床類型和不同疾病階段，選用不同的治療方案32腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）早期、足量、短程（療程4－6W）主張沖擊治療：靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d,3-5天，口服強(qiáng)的松1mg/kg/d,12天，減量至停藥;或每３天對(duì)半減量血漿置換和免疫球蛋白急性發(fā)作33

緩解期InterferonBeta

減少M(fèi)S的發(fā)作率33％（A級(jí)推薦）RebifIFN-β-1a44ugI.h,3/wAvonex30ugI.h1/wIFN-β-1b250ugI.h,qod副作用流感樣反應(yīng)、注射部位反應(yīng)、肝酶/白細(xì)胞異常、中和抗體34

醋酸格拉太咪爾（Copolymer)

減少RRMS復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、甲氨喋呤注意肝腎功能及白細(xì)胞

35Natalizumab（Tysabri）

針對(duì)白細(xì)胞黏附分子α4整合素(α4－integrin)mabⅠ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)都證實(shí)了其良好療效曾發(fā)生引起嚴(yán)重的致命多病灶腦白質(zhì)?。≒ML）療效和安全性仍需要更多的臨床研究證實(shí)36新型口服藥2010年9月芬戈莫德2012年9月特立氟胺37

◆InterferonBeta降低進(jìn)展速度，對(duì)伴

急性復(fù)發(fā)的病患者有效

◆皮質(zhì)類固醇無效

◆米托蒽醌

◆CTX

◆Cyc-A

原發(fā)進(jìn)展型：效果差繼發(fā)進(jìn)展型38

◆疲勞：金剛烷胺，SSRIs

◆姿勢(shì)性震顫：異煙肼、吡哆醇

◆嚴(yán)重痙攣性截癱、大腿痛性屈肌痙攣：氯苯

氨丁酸（baclofen)

◆膀胱、直腸功能障礙