等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審演示文稿

等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審演示文稿當前第1頁\共有38頁\編于星期六\18點優(yōu)選等級醫(yī)院及百優(yōu)醫(yī)院評審當前第2頁\共有38頁\編于星期六\18點第一部分三級綜合醫(yī)院評審基本情況介紹當前第3頁\共有38頁\編于星期六\18點1989-1998我國完成了建國后首次醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作中國醫(yī)院評審歷程-實踐期共評審17708所，占98年底醫(yī)院總數的26.4%當前第4頁\共有38頁\編于星期六\18點

2005.3《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009《醫(yī)療質量萬里行活動》各省市先后試行醫(yī)院評審評價，部分醫(yī)院試行通過JCI認證中國醫(yī)院評審歷程-復蘇期當前第5頁\共有38頁\編于星期六\18點當前第6頁\共有38頁\編于星期六\18點2011年4月18日衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期當前第7頁\共有38頁\編于星期六\18點《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》主題：質量、安全、服務、管理、績效各省市標準：

在國家標準基礎上，結合本地特點，“標準只升不降，內容只增不減”，報衛(wèi)生部備案后實行。中國醫(yī)院評審歷程-發(fā)展期當前第8頁\共有38頁\編于星期六\18點《醫(yī)院評審標準（2011版）》理念確立“以人為本、以病人為中心”的質量安全價值觀如何體現在醫(yī)院各種服務流程的設計，制度制定及操作規(guī)范的實施考核重點與理念相關的制度、采取措施及顯現的效果。當前第9頁\共有38頁\編于星期六\18點《醫(yī)院評審標準（2011版）》設計思路強調醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質量和醫(yī)療安全引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路。側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）強調依法管理、科學管理、規(guī)范管理國家對公立醫(yī)院指揮和調運能力當前第10頁\共有38頁\編于星期六\18點共：7章/72節(jié)/391條標準與監(jiān)測指標，分為：基本標準項目：適用于所有三級醫(yī)院；核心標準項目：最基本、最常用、最易做到、必須做好，且未合格時必定影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，具備單項否決作用；（50項）激勵標準項目：衛(wèi)生部提出，剛起步待完善、未廣泛開展、鼓勵積極運用的項目；（約20%）可選標準項目：不能由醫(yī)院自行決定可開展的項目?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》當前第11頁\共有38頁\編于星期六\18點1-6章共66節(jié)354條標準，用于實地評審和自我評價與改進。第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。強調日常評價+醫(yī)院自評（持續(xù)改進）占30%

實地評審占70%《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》當前第12頁\共有38頁\編于星期六\18點名稱章節(jié)標準/條款核心/重點第一章堅持醫(yī)院公益性16335第二章醫(yī)院服務管理18335第三章患者安全110274第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進12616727第五章護理管理與質量持續(xù)改進15323第六章醫(yī)院管理111616第七章

日常統(tǒng)計學評價指標

1637合計77239150《醫(yī)院評審標準2011版》框架當前第13頁\共有38頁\編于星期六\18點標準條款難度系數設計標準分類難度所占比例日常管理指標基礎條件50%持續(xù)改進指標有一定難度30%發(fā)展導向性指標甲等醫(yī)院努力可達到部分目標20%當前第14頁\共有38頁\編于星期六\18點評審結果表達的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程PDCAPDCPDP起點評審結果的表達方式評審不合格對醫(yī)院等級的影響——整改后再次評審，結論為乙等或不合格。——再次評審不合格的，適當調低或撤銷醫(yī)院級別。當前第15頁\共有38頁\編于星期六\18點評審組織機構

衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會或評審工作領導小組行使職能評審專家?guī)欤骸蓙碜孕l(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成?！⒔∪u審專家遴選、培訓、考核、管理等工作制度，逐步實現專業(yè)化的評審員隊伍。當前第16頁\共有38頁\編于星期六\18點◆

“科學化、標準化、信息化、專業(yè)化”（一）利用信息化手段，開展DRG評價評審評價方法的改進當前第17頁\共有38頁\編于星期六\18點產能比較18當前第18頁\共有38頁\編于星期六\18點效率比較19當前第19頁\共有38頁\編于星期六\18點低風險組死亡率比較中低風險組死亡率比較20說明：低風險和中低風險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質量問題的可能性很大。因此，將低風險組死亡率和中低風險組死亡率的高低用作橫向醫(yī)療質量優(yōu)劣的指標。當前第20頁\共有38頁\編于星期六\18點說明：低風險和中低風險病例是指住院治療正常情況下不該發(fā)生死亡的病例。一旦發(fā)生，表明臨床過程存在質量問題的可能性很大。因此，將低風險組死亡率和中低風險組死亡率的高低用作橫向醫(yī)療質量優(yōu)劣的指標。低風險組死亡率比較中低風險組死亡率

比較21當前第21頁\共有38頁\編于星期六\18點（二）委托第三方開展患者滿意度評價

患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質量、醫(yī)德醫(yī)風等情況的重要尺度。評審評價方法的改進當前第22頁\共有38頁\編于星期六\18點（三）以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法學：對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點：質量和安全，核心：“以病人為中心”，強調：患者安全及醫(yī)療質量的持續(xù)改進。評審評價方法的改進當前第23頁\共有38頁\編于星期六\18點評審評價方法的改進（三）以病人為中心的追蹤評價方法■類型：

個體追蹤（患者追蹤）

系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）

個體追蹤與系統(tǒng)追蹤的結合運用當前第24頁\共有38頁\編于星期六\18點當前第25頁\共有38頁\編于星期六\18點第二部分優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作當前第26頁\共有38頁\編于星期六\18點醫(yī)院評審與優(yōu)質醫(yī)院建設基礎：三級綜合醫(yī)院評審優(yōu)質醫(yī)院評定當前第27頁\共有38頁\編于星期六\18點緊密圍繞公立醫(yī)院改革，在啟動醫(yī)院評審評價工作的基礎上，對于“改革任務完成好、質量安全保障強、患者滿意度評價高”的醫(yī)院，采用新型評審評價方法進行評價的基礎上開展優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作，以保障公立醫(yī)院改革各項工作任務的順利完成。一、優(yōu)質醫(yī)院評審的目的當前第28頁\共有38頁\編于星期六\18點二、優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作計劃10月底，成立領導小組和專家小組，并設立優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室；11月底，發(fā)布優(yōu)質醫(yī)院核心指標體系；春節(jié)前，工作啟動，三年實施。

當前第29頁\共有38頁\編于星期六\18點三、優(yōu)質醫(yī)院評價依據初評依據：三級綜合醫(yī)院評審標準

醫(yī)改評價指標

執(zhí)行部門：省市級衛(wèi)生行政部門終審依據：優(yōu)質醫(yī)院核心指標50項

執(zhí)行部門：衛(wèi)生部組織（專家組抽查）當前第30頁\共有38頁\編于星期六\18點四、優(yōu)質醫(yī)院評價——綜合運用多種評價方法傳統(tǒng)評價方法

DRGs統(tǒng)計評價第三方滿意度評價現場追蹤評價醫(yī)改指標評價當前第31頁\共有38頁\編于星期六\18點第三部分三級綜合醫(yī)院評審標準細則當前第32頁\共有38頁\編于星期六\18點一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院內部管理機制三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務四、應急管理五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果第一章醫(yī)院公益性（PWH）

(Publicwelfareinthehospital)當前第33頁\共有38頁\編于星期六\18點一、開展預約診療服務二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平五、完善基本醫(yī)療保障服務管理六、維護患者的合法權益七、加強投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務（HS）

(HospitalService)當前第34頁\共有38頁\編于星期六\18點一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第三章

患者安全（PSG）（PatientSafetyGoals）當前第35頁\共有38頁\編于星期六\18點一、醫(yī)療質量管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進九、傳染病管理與持續(xù)改進十、康復治療管理與持續(xù)改進十一、疼痛治療管理與持續(xù)改進十二、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（MQI）(MedicalQualityControlandContinuousImprovement)當前第36頁\共有38頁\編于星期六\18點十三、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進十四、病理質量管理與持續(xù)改進十五、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進十六、輸血質量管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十八、介入診療質量管理與持續(xù)改進十九、血液凈化質量管理與持續(xù)改進二十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進二十一、精神科疾病管理與持續(xù)改進二十二、臨床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙質量管理與持續(xù)改進二十四