臨時醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

臨時醫(yī)療救助申請書申請人基本信息姓名：XXX身份證號碼：XXX聯(lián)系電話：XXX家庭住址：XXX受助人基本信息姓名：XXX年齡：XXX性別：XXX關(guān)系：XXX申請背景（請在此處簡單描述受助人當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)情況和病情。）申請理由（請在此處詳細(xì)說明為什么需要臨時醫(yī)療救助。）申請金額及用途申請金額：XXX元用途說明：（請在此處簡單描述申請金額的具體用途，如醫(yī)療費用、藥品費用等。）申請材料清單身份證原件及復(fù)印件受助人病歷和診斷證明復(fù)印件受助人戶口簿或居住證原件及復(fù)印件受助人家庭收入證明（如工資、養(yǎng)老金、退休金、失業(yè)金等）原件及復(fù)印件受助人戶口內(nèi)其他人員的家庭狀況證明（如收入證明、學(xué)生證明等）原件及復(fù)印件其他與申請相關(guān)的材料申請人聲明與授權(quán)本人聲明以上所填寫及提供的所有資料均為真實、準(zhǔn)確、無誤，同時本人同意相關(guān)部門核查本人及家庭經(jīng)濟(jì)情況，并保證在申請期間內(nèi)如有任何與本申請不符的情況，本人會及時通知相關(guān)部門并接受相應(yīng)處罰。本人同意并授權(quán)相關(guān)部門進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查，包括但不限于核實以上所填寫及提供的材料、電話調(diào)查、家庭訪問等，并保證提供的信息真實、準(zhǔn)確、完整、無誤。本人同意，如本申請獲得批準(zhǔn)，并按要求使用臨時醫(yī)療救助資金，將接受相關(guān)部門的監(jiān)督，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對相關(guān)單位和人員行使監(jiān)督權(quán)。本人承諾嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，誠信申請臨時醫(yī)療救

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