機械行業(yè)通氣中的常見問題解釋

機械通氣中的一些問題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋問題：有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）應(yīng)用的指證；撤機和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。上機和撤機均有利弊權(quán)衡，時機選擇問題上機：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因創(chuàng)造條件和贏得時間弊——機械通氣并發(fā)癥的潛在危險撤機：過于積極——增加失敗率，重新插管增加感染率和死亡率過于保守——增加撤機成功率，但增加住院時間，費用、依賴發(fā)生率一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用的指征

概述呼吸機(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計的一種裝置機械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平機械通氣的目的

改善肺的氣體交換糾正嚴重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥,緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷其他

允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝住RDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個病人，什么時候應(yīng)該進行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全解決。

成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg

這些指標不實用，有些指標是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測定的，危重病患者難以配合和準確測出；有些指標是撤機指標，不一定適用于建立機械通氣的情況；定這些指標時，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學(xué)的證明。急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證

不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)的適應(yīng)證。(符合下列情況之一即有IPPV的適應(yīng)證)

呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ?/p>

呼吸驟停如果能及時插管，應(yīng)用呼吸機，無疑對挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑Ｖ埂迸卸ū容^困難，一般認為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機械通氣的適應(yīng)證。

COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時有1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV；

2種選擇2.IPPV。COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標準（至少有以下2項）

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運動中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245~60mmHg）呼吸頻率>25次/minCOPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標準（任何1項即可）

呼吸驟停心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識障礙、高度不配合的患者高度誤吸的危險粘稠或大量的氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術(shù)史顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常高度肥胖COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證

嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運動呼吸頻率>35次/min危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴重酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸驟停COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證

嗜睡、意識障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無創(chuàng)通氣失敗（或符合無創(chuàng)通氣的排除標準）

COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低），并加上以下至少一項：

急性心血管功能不穩(wěn)定意識改變或持續(xù)不配合大量或高度粘稠的氣管分泌物NIPPV排除標準:面部或上氣道異常妨礙進行有效的NIPPV雖加強治療，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒進行性加重或病情惡化小結(jié)

危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證

絕對適應(yīng)證1.心跳和呼吸停止；2.意識障礙或明顯受損；3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。

危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證

相對適應(yīng)證1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；2.伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒；3.伴發(fā)嚴重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；4.心肌嚴重缺血；5.心律失常(心動過緩，快速性心律失常)。

危重型哮喘機械通氣的適應(yīng)證

參考指標不能講話，盡管呼吸費力，肺部聽診為‘靜胸(silentchest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴重發(fā)作而曾氣管插管機械通氣者。神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低）肺活量進行性減低至<10~15ml/kg最低吸氣壓進行性減低至<20~30cmH2O急性低氧性呼吸衰竭

急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高FiO2，仍持續(xù)低氧血癥或存在下列情況之一：急性心血管不穩(wěn)定意識改變或持續(xù)不配合不能保持下氣道通暢

急性左心衰竭和心源性休克

有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用NPPV，與常規(guī)治療（包括氧療）比較，可較快的改善氧合，減輕呼吸困難，減少應(yīng)用IPPV的機率（危險差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對死亡率和住院時間沒有影響。

心源性休克

心源性休克是應(yīng)用IPPV的另一適應(yīng)證，其作用機制是在患者心輸出量嚴重減低的情況下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上進行了研究：自主呼吸組在3小時的自主呼吸試驗過程中全部死亡，而另一組除加用機械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果全部存活。心源性休克

在對28例心源性休克應(yīng)用主動脈球囊泵治療的非隨機對照研究中，加用氣管插管和PEEP行正壓通氣的患者比未用呼吸輔助的患者有更多的撤除主動脈球囊的成功率（10例通氣者的9例對18例未通氣者中的5例。此結(jié)果提示但尚不能確定心源性休克作為IPPV的獨立適應(yīng)證。急性顱腦損傷

短期的過度通氣收縮腦血管，減少腦血流和腦血量，可迅速降低顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓?；诖松韺W(xué)的作用，控制性過度通氣，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年來曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施。

急性顱腦損傷

然而，Muizelaar等的隨機對照研究比較了控制性過度通氣，有或沒有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（THAM）來治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3和6個月時，避免應(yīng)用過度通氣的患者，后果較好。

急性顱腦損傷

鑒于此研究的結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過度通氣的辦法已被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所廢棄。美國神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會創(chuàng)傷和危重病聯(lián)合委員會以及神經(jīng)外科醫(yī)生代表大會已將其列為禁忌。

急性顱腦損傷

雖然，此法對患者后果的影響還沒有被正式研究，但短時間的過度通氣和其他治療措施一起，以降低突然增加的顱內(nèi)壓，至今還是被廣泛應(yīng)用。然而，基于可利用的證據(jù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷本身不能認為是IPPV的適應(yīng)證。

連枷胸

多發(fā)或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸氣時，胸廓向內(nèi)運動，由于害怕這種情況可引起肺膨脹受限，影響最終的愈合，短時間內(nèi)誘發(fā)呼吸衰竭，所以曾經(jīng)很常用的方法是應(yīng)用IPPV來達到“胸廓的內(nèi)固定”，應(yīng)用IPPV數(shù)日直至胸壁的矛盾運動消失。

連枷胸

然而，動物研究顯示，連枷胸的嚴重肺功能異常主要是基礎(chǔ)肺損傷的結(jié)果。一些臨床研究也顯示，連枷胸的患者，與肺功能障礙相當?shù)珶o連枷胸的患者比較，并沒有更差的后果，隨后的多個臨床觀察表明，發(fā)生連枷胸但沒有氣管插管和IPPV的患者預(yù)后較好。

每一位機械通氣者是否都需要氣管插管？

20＋年前答案也許是肯定的，但今天，無創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已有前瞻性對照研究證明，COPD急性加重患者，有相當一部分經(jīng)NPPV后可避免IPPV，并縮短住ICU時間，減少費用。

每一位氣管插管患者是否都需要機械通氣？

有些患者，例如上氣道阻塞（急性會厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）的壓力支持（PSV）。ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機。有以下疾病,在試用其他治療之前,若沒有以上情況,并不是緊急氣管插管和IPPV的指征：呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸二、撤機和拔管當“需要”超過“能力”時，撤機不可能成功表明高“需要”的指標：↑VE，f，代謝率，WOB表明低“能力”的指標：↓MIP，VT，VC呼吸機依賴撤機前需具備的一般臨床參數(shù)

1.呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善2.停用鎮(zhèn)靜藥物3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài)5.無膿毒癥或顯著發(fā)熱6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴重心律失常已糾正)

7.電解質(zhì)紊亂已糾正8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正9.預(yù)計近期沒有需要全麻的外科操作10.適當?shù)臍怏w交換(動脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓(PEEP)≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)<350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.適當?shù)暮粑媚芰?2.適當?shù)乃叱窓C前需具備的一般臨床參數(shù)撤機前評估(呼吸治療師或護士來實施方案)休息~24h繼續(xù)進行撤機評估120minSBT準備耐受拔除氣管插管*鑒定和治療導(dǎo)致撤機失敗的可逆性因素完全通氣支持不準備失敗撤機程序,*如果患者沒有上氣道阻塞的證據(jù),沒有過多的分泌物和具備有效的自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。進行自主呼吸試驗的標準必須達到的標準（適用于所有患者）

1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情況下)；2.血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和沒有活動的心肌缺血。

附加標準(理想的標準,有些研究者采用)1.撤機指標：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg,吸氣負壓<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。

撤機預(yù)計指標

氧合和氣體交換情況的測定

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

死腔，VD/VT

呼吸負荷和呼吸肌能力的簡單測定吸氣負壓呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)阻力每分通氣量呼吸頻率潮氣量最大自主通氣量肺活量多個指標聯(lián)合測定

f/VTCROP指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力)氣道閉合壓

P0.1/最大吸氣壓呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH

正規(guī)的撤機前試驗（SBT）

①低壓力水平（<7cmH2O）的壓力支持通氣（PSV）；②持續(xù)氣道正壓（CPAP）和T型管法。因為滿足撤機前準備的標準而直接撤機的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進行SBT一般是指令性的。但對哪種SBT是理想的，尚存爭議。

表明患者能耐受SBT的標準

客觀標準1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸頻率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%5.收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變<20%

表明患者能耐受SBT的標準

主觀標準1.沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾運動,輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。2.沒有其他窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象。撤機失敗的原因及其對策

失敗原因:

通氣需要增加(VE>15L/min提示CO2產(chǎn)量增高)

對策:

發(fā)熱者退熱,避免過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量；治療低血容量來減少死腔,治療膿毒癥,嚴重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。

撤機失敗的原因及其對策

失敗原因:

阻力負荷增加[測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負荷增加

對策:

給予支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管。

失敗原因:彈性負荷增加(臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提示彈性負荷增加)。

對策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎。

失敗原因:神經(jīng)肌肉能力下降[最大吸氣壓異常(>-20~-30cmH2O)提示其存在]。

對策:糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當?shù)臓I養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機能低下。

失敗原因:通氣驅(qū)動降低(不能解釋的高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/min提示其存在)

對策:減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒。常用撤機技術(shù)

CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會）和ARRC（美國呼吸治療學(xué)會）推薦的撤機指南ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦一：因呼吸衰竭而行機械通氣的患者,如果滿足以下標準，應(yīng)進行撤機可能性的正式評估：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已有相當程度的逆轉(zhuǎn)；2.適宜的氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流動力學(xué)穩(wěn)定：沒有臨床上重要的低血壓,不需要血管加壓藥或只需要低劑量血管加壓藥(例如：多巴胺或多巴酚丁胺<5μg/kg/min)；4.患者能開始吸氣用力。應(yīng)用以上標準時，必須個體化。有些患者可能不能全部滿足以上標準，但可準備進行撤機嘗試。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦二：正式的撤機評估應(yīng)該在自主呼吸時而不是還在接受機械通氣時進行。初始可用短暫的自主呼吸時間來評估患者做正規(guī)SBT的能力。評估患者SBT期間的耐受性的標準是呼吸方式，氣體交換是否恰當，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，主觀感覺的舒適程度。能耐受SBT30~120min的患者可考慮迅速撤機。ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦三：已成功撤機的患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)根據(jù)對患者氣道通暢性和患者保護氣道的能力的評估來決定。ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦四：如果患者SBT失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機械通氣的原因。SBT失敗的可逆性原因一旦去除，每24小時就應(yīng)進行SBT。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦五：SBT失敗的患者，應(yīng)接受穩(wěn)定的，非致疲勞性的，舒適的通氣支持方式。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機方案和依靠ICU來應(yīng)用，方案應(yīng)該以達到理想鎮(zhèn)靜為目標。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專門用來治療長期通氣機依賴患者的，設(shè)在他們社區(qū)中的醫(yī)療機構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中的專門病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)的患者資料。當患者病情穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)運時，在ICU進行撤機嘗試失敗的患者可轉(zhuǎn)運到已證明可成功和安全地完成撤機的醫(yī)療機構(gòu)。

ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦八：除非有不可逆疾病（如高位脊髓損傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）的明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長期機械通氣者，不應(yīng)該過早地認為是通氣機依賴者，直至撤機嘗試3個月仍失敗。ACCP－SCCM－AARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容

推薦九：需要長期機械通氣的患者，撤機應(yīng)該以緩慢的速度來進行，包括逐步延長自主呼吸試驗（SBT）。拔管前評估上氣道通暢性的方法

（定量氣囊漏氣試驗陽性）：

當將氣管插管的氣囊放氣時，可聽診漏氣情況（漏氣試驗）來發(fā)現(xiàn)?；驊?yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量<110ml，或<輸入潮氣量的10%則提示拔管后喘鳴的危險性增加（定量氣囊漏氣試驗陽性）。

拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向病人說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血氣等)；5.床旁備有隨時可用的，充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器具；7.經(jīng)氣道仔細吸引，吸凈氣囊以上口咽部的分泌物；8.如插管時間>3天，拔管前0.5~1小時，壺入地塞米松2~5mg9.完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；10.鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引；11.檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象(如仔細聽診，有無吸氣性喘鳴音)；12.如發(fā)生進行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對治療無反應(yīng)，即重新插管。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序三、IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用ARDS的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標值；2.易引起VALI，故需實施肺保護策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最佳PEEP方法；4.必要時應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則1.準確掌握通氣適應(yīng)證；2.實施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi；4.恰當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥物的應(yīng)用，霧化吸入。COPD的通氣原則1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時撤機。急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；3.加用5~10cmH2O的PEEP；4.同時應(yīng)用強心,利尿和擴血管藥物。嚴重創(chuàng)傷1.嚴重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識改變?yōu)檎龎和獾倪m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫?，F(xiàn)主張伴呼衰時用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過度通氣可根據(jù)計算在氣道開口處接一定長度的膠管)。問題人-機不協(xié)調(diào)機械通氣后低血壓機械通氣后患者發(fā)熱何時進行氣管切開？撤機中的一些問題人-機不協(xié)調(diào)用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機器方面原因：查清原因，針對原因來處理。病人方面原因：一、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展肺不張支氣管痙攣和氣流阻塞肺炎肺水腫：心源性和非心源性二、新的醫(yī)療問題發(fā)生腹部病變(腹脹、腹痛等)焦慮煩躁

誤吸氣壓傷(氣胸等)胃擴張病人方面原因：

分泌物濃縮潴留醫(yī)院內(nèi)肺炎疼痛異常的呼吸驅(qū)動肺栓塞膿毒癥(sepsis)

醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適液體過度負荷或輸液反應(yīng)藥物引起的副反應(yīng)體位改變機器方面原因：觸發(fā)敏感度設(shè)置不當，吸氣流量過高或過低，與患者的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不當以及通氣頻率過快或過慢。人-機不協(xié)調(diào)的的評估

首先保障適當?shù)难鹾虾屯?，檢查呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有無管道脫接。注視床旁監(jiān)護儀查心律失常，血壓變化等。若氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)給予吸引，若嚴重缺氧，可給高濃度氧。若不能迅速查清原因,應(yīng)斷離通氣機，用連接于氧、PEEP活瓣的皮球來手控通氣。此措施能決定是否通氣機或外部管路是問題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細檢查通氣機和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不當或其它故障，必要時修復(fù)或替換。如果用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點應(yīng)檢查病人情況。人-機不協(xié)調(diào)的處理

表改進機械通氣時人-機協(xié)調(diào)性的措施───────────────────────────

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)吸氣流量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣潮氣量：試用較高或較低的VT

呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率煩躁不安：給予適當水平的鎮(zhèn)靜───────────────────────────呼吸機性能在人-機協(xié)調(diào)方面的改進改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi的自動監(jiān)測和處理自動導(dǎo)管補償以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)-PAV容量預(yù)置通氣加Autoflow通氣新模式在人-機協(xié)調(diào)方面的改進能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類持續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個不同水平的氣道上進行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣(PSV),在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPSV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)和成比例輔助通氣(PAV)。建立機械通氣后低血壓查找原因，針對原因治療；酌情加用多巴胺，阿拉明等。1.血容量隱性不足；處理：快速補液，酌情應(yīng)用膠體液。2.平均氣道壓過高；處理：調(diào)整呼吸機參數(shù)，降低PEEP，取消吸氣暫停，減少吸氣時間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴張劑。3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；

處理：測定PEEPi，調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。5.人-機對抗；處理：查出人-機對抗原因,針對原因處理；改用人-機協(xié)調(diào)好的模式（PSV、定容模式+AutoFlow、BIPAP、PAV）；酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣管插管、機械通氣后患者發(fā)熱發(fā)熱的鑒別診斷

肺皮膚和軟組織肺炎傷口感染氣管支氣管炎縱隔炎膿胸?zé)齻腥旧虾粑廊殳彎儽歉]炎神經(jīng)系咽后腔感染腦膜炎血管內(nèi)導(dǎo)管感染顱內(nèi)壓監(jiān)護感染尿路感染原發(fā)性菌血癥腹部心內(nèi)膜炎腹腔膿腫敗血癥性血栓性靜脈炎腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎

Acalculous膽囊炎病毒性肝炎

一、感染性二、非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞腦梗死肺不張腸肺外的胰腺炎藥物熱酒精戒斷惡性高熱血栓性靜脈炎輸液輸血反應(yīng)手術(shù)后

“浸潤影”的鑒別診斷

質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對“浸潤影”作出過度評價

X線新浸潤影可與原有的慢性基礎(chǔ)病變混淆出現(xiàn)新浸潤影也可由其它非感染性原因，如肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、

ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞性細支氣管炎引起①要求有一個高質(zhì)量的床旁胸片,對放射科提出要求,攝片時按吸氣末屏氣鈕②要動態(tài)觀察,前后對照,投照條件一致③不斷提高看片水平④提倡機械通氣患者進行肺縱隔CT檢查

氣管插管患者何時進行氣管切開？

歐美觀點：2周時評估，>3周行氣管切開。

我們的做法：想撤機和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))；不能撤機或不能拔管,行氣管切開,插管后發(fā)生鼻竇炎,中耳炎,Sepsis行氣管切開。長時間氣管插管是否增加VAP發(fā)生率?尚未肯定,關(guān)鍵是護理。機械通氣時影響PaO2的因素見表表

機械通氣時影響PaO2的因素

─────────────────────────

肺疾?。悍置谖镤罅簟⒏腥?、支氣管痙攣、肺不張、

ARDS、充血性心衰、液體過度負荷；

心臟疾?。夯旌响o脈血PvO2降低；

藥物：血管擴張劑（如硝普鈉）；

氣道壓：平均氣道壓、PEEP；

吸氧濃度（FiO2）

─────────────────────────

糾正嚴重低氧血癥的措施

目標值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%

措施：1.增加FiO2，盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和SaO2達目標值以后，再逐漸降低FiO2；2.加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，一般ARDS8~12cmH2O，

非ARDS3~5cmH2O；3.延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣；4.增加潮氣量；5.降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜)；6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心輸出量)

謝謝Let’sworkhardtogether!教師專業(yè)發(fā)展評鑑

推動策略姚素蓮一、學(xué)校擁有發(fā)展課程的決定權(quán)：我們?nèi)绾螞Q定？課程決定的信心多大？課程決定規(guī)準是主觀？客觀？專業(yè)？隨意？檢視課程理論與學(xué)校現(xiàn)場二、教師自主決定：１.課程設(shè)計２.教學(xué)實施３.學(xué)生輔導(dǎo)４.教學(xué)評量５.班級經(jīng)營教師的專業(yè)知能如何？

三、教師專業(yè)表現(xiàn)１.建構(gòu)學(xué)校課程、教材２.靈活有效啟發(fā)學(xué)生３.培養(yǎng)學(xué)生帶著走的能力四、教師專業(yè)自主的省思１.教師自主VS.專業(yè)提升２.自主衝突VS.專業(yè)判斷３.判斷標準VS.衝突、和諧４.職場現(xiàn)象VS.專業(yè)知識五、評鑑為溝通與協(xié)商的歷程推動策略宣導(dǎo)→溝通→實作

↑↓培訓(xùn)檢討評鑑回饋←結(jié)果運用←人員

實用正當可行具體壹、宣導(dǎo)一、對象：行政人員、教師、家長二、教師專業(yè)發(fā)展需求日殷三、評鑑的本質(zhì)與目的是為教師專業(yè)發(fā)展四、試辦是找可行性和發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問題五、學(xué)校對教師專業(yè)發(fā)展評鑑提供支持六、試辦的選擇權(quán)在學(xué)校和教師七、並非為解決不適任教師八、試辦期程自９５年～９８年有補助經(jīng)費，加速學(xué)校本位發(fā)展貳、溝通一、澄清疑慮１.與不適任教師、考績..等脫鉤２.是教師專業(yè)形象的重塑二、透過對話建立互信三、評鑑計劃回歸學(xué)校本位四、實施計畫、配套措施、支持系統(tǒng)同步規(guī)劃實施計畫含：（一）評鑑內(nèi)容：１.課程設(shè)計與教學(xué)２.班級經(jīng)營與輔導(dǎo)３.研究發(fā)展與進修４.敬業(yè)精神與態(tài)度（二）評鑑人員（三）評鑑方式（四）評鑑時程（五）評鑑結(jié)果的運用五、引領(lǐng)教師了解評鑑指標意涵＊評鑑指標可自訂，亦可參考已研發(fā)之規(guī)準評鑑人員在評鑑時，以所列規(guī)準和項目為依據(jù)。工具若有錯誤，結(jié)果必打折。好的工具應(yīng)符合：1.教育現(xiàn)場需求2.有效評量出所要達到的目標。參、實作一、掌握回歸教學(xué)現(xiàn)場，化評鑑於無形的原則二、輔導(dǎo)建置教學(xué)檔案三、擬訂實用可行的評鑑方式四、開發(fā)簡易具體的評鑑工具一、掌握回歸教學(xué)現(xiàn)場，化評鑑於無形的原則1.全面宣導(dǎo)。自願參與鼓勵參與全面參與。2.成立評鑑推動委員會，討論評鑑計劃。3.透過工作坊(讀書會)方式詮釋評鑑規(guī)準、內(nèi)涵、示例..等。4.經(jīng)由討論決定評鑑模式、工具..等二、輔導(dǎo)建置教學(xué)檔案教育專業(yè)被挑戰(zhàn)！專業(yè)的尊嚴－是贏來的，而非爭來的.

專業(yè)的權(quán)威－是來自別人的肯定，而非自我的認定.建置教學(xué)檔案是展現(xiàn)教師專業(yè)能力簡易、具體的措施教學(xué)檔案的定義一、教師是教學(xué)檔案的主體二、教學(xué)檔案的要項是有系統(tǒng)的、有結(jié)構(gòu)的三、教學(xué)檔案的內(nèi)容是反省與對話的歷程四、教學(xué)檔案的目的是促進教學(xué)專業(yè)發(fā)展教學(xué)檔案含一、教學(xué)目標與教學(xué)理念之陳述二、檔案計畫與組織三、課程的計畫四、作業(yè)的樣本（含對作業(yè)的解說與標題）五、師生的互動情形六、學(xué)習(xí)成就記錄七、個人的成長及反省八、他人的回饋及建議九、自我專業(yè)成長的記錄十、對檔案的評述三、實用可行的評鑑方式:(一).對話(二).審閱教學(xué)檔案(三).教室觀察(四).教學(xué)計畫(五).作業(yè)調(diào)閱對話訪談模式有:1.非正式訪談2.導(dǎo)引式訪談3.標準化開放式訪談4.封閉式訪談(一).對話說明目的→使參與者感到輕鬆→促使人際互動1.要有議題.2.對話內(nèi)容要有準備.3.論述要有辯証,勿淪於各抒己見.訪談要領(lǐng)1.確認錄音(錄影)正常運作2.一次只問一個問題3.過程保持中立4.鼓勵多發(fā)表意見5.紀錄時不忘注意受訪者表情6.順利移轉(zhuǎn)主題訪談方法與發(fā)問技巧

1.選取符合主題需要人員.2.先談事實的問題,再談爭論性問題.3.先討論現(xiàn)況,再討論過去或未來的事4.讓受訪者自由發(fā)揮感覺.對話(訪談)1.以開放性問題引起討論問題.如:您以為目前的教學(xué)環(huán)境如何?2.激發(fā)與會者提出不同想法.如:我不認為有那麼糟,您以為呢?3.達到初步共識後:引入更深入討論.如:我們可以怎麼做?4.討論離題時,需回到主題.5.盡量不要過度贊同與會者意見.6.盡量不發(fā)表個人意見.7.錄音或即時紀錄要點.(二).審閱教學(xué)檔案評量要項一.檔案目錄二.個人專業(yè)背景三.課程教學(xué)設(shè)計與省思四.學(xué)習(xí)成果評量五.班級經(jīng)營與輔導(dǎo)六.個人專業(yè)成長*注意事項1.不論是教師成長或?qū)W生作品樣本均須同一教學(xué)單元,其因為:a.能真正深入教學(xué)整體的各細部,有效協(xié)助教師反思與專業(yè)成長.b.一次一個單元不會造成過度負擔較易引導(dǎo)教師分析反省自己.2.簡要解釋每一個作品內(nèi)容的標題和註解3.對教學(xué)及作品反省思考.4.檔案內(nèi)容要逐年更改.屬直接觀察教學(xué)行為、察看環(huán)境與設(shè)備,以了解實際行為、環(huán)境現(xiàn)況的方法.含:1.教學(xué)環(huán)境佈置.2.學(xué)習(xí)形式組織.3.師生互動.4.靜態(tài)文件資料.如:教師檔案、學(xué)習(xí)檔案、作業(yè)、會議記錄.(三).教室觀察:教室觀察方法:1.準備紀錄單／檢核表.2.觀察並紀錄每一項的行為或存在事實.3.可同時紀錄次數(shù)、人數(shù),以符合程度、量化依據(jù).4.留意紀錄單未載之行為或情形.5.簡單紀錄行為發(fā)生或事物存在之現(xiàn)場環(huán)境.6.觀察次數(shù)要足夠,避免斷章取義.教室觀察注意事項:一.要蒐集具有代表性的事實資料,不必蒐集全部資料二.掌握新發(fā)現(xiàn)問題,並進一步蒐集相關(guān)資料以為驗證三.有效運用時間:1.觀察教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)2.與學(xué)生晤談

3.觀察對象要廣泛,觀察要完整a.觀察課外活動情形b.查閱評鑑與績效管理情形c.分析學(xué)生近期表現(xiàn)資料d.分析特殊學(xué)生學(xué)習(xí)紀錄4.把重點擺在影響學(xué)生表現(xiàn)的原因(四).教學(xué)計畫一.教學(xué)目標1.掌握教材內(nèi)容~能連結(jié)舊經(jīng)驗與新概念.2.設(shè)計教學(xué)方案~依據(jù)教學(xué)目標設(shè)計教學(xué)活動並提供切合教學(xué)目標的補充教材.3.系統(tǒng)呈現(xiàn)教材二.活用教學(xué)策略~善用不同教學(xué)方法；善於發(fā)問.三.善用評量回饋~評估學(xué)習(xí)表現(xiàn)提供回饋與指導(dǎo).

(五).作業(yè)調(diào)閱1.作業(yè)內(nèi)容要項分布是否平均?2.學(xué)生作業(yè)品質(zhì).3.教師批閱是否適切~批閱的時間、方式進度、評語..等等作業(yè)訂正是否追蹤?四、開發(fā)簡易具體的評鑑工具1.課程計畫編寫自我檢核表2.課程計畫編寫課發(fā)會檢核表3.教學(xué)檔案建置指標檢核表4.教學(xué)環(huán)境佈置檢核表5.教室觀察表6.班級經(jīng)營表現(xiàn)(檢核表)教室觀察量表1.教室管理技巧2.維持適當?shù)慕淌倚袨?.集中並維持學(xué)生的注意力4.提供學(xué)生複習(xí)與練習(xí)的機會5.展現(xiàn)發(fā)問技巧6.呈現(xiàn)多種教學(xué)方式7.營造一個積極的教室氣氛8.促進正向的自我概念9.佈置積極教室環(huán)境教學(xué)效能教室觀察表一.學(xué)科教學(xué)能力1.導(dǎo)引學(xué)習(xí)方向2.清楚呈現(xiàn)教材3.運用多種教學(xué)技巧4.提供練習(xí)與回饋5.有效利用時間二.班級經(jīng)營能力1.維持班級秩序2.鼓勵正向行為表現(xiàn)3.實施生活教育4.表達清晰5.板書適當6.正向的師生互動教學(xué)效能教室觀察表臺北縣○○國小教師教學(xué)評鑑—「教室觀察」檢視表

基本資料授課教師（）老師學(xué)習(xí)領(lǐng)域（）學(xué)習(xí)領(lǐng)域授課班級（）年（）班教材來源□教科書（）版本□其他

教學(xué)日期

年月日時分觀察者指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議1瞭解學(xué)校課程計畫的內(nèi)涵□持續(xù)參與領(lǐng)域課程計畫□徹底執(zhí)行彈性學(xué)習(xí)課程□設(shè)計校本課程相關(guān)主題與活動設(shè)計□規(guī)劃補救或銜接教學(xué)□自編教材或?qū)W習(xí)單□教學(xué)札記□□2瞭解學(xué)校課程的架構(gòu)□了解學(xué)校願景□了解校本課程主題□參與教科書評選□了解重大大議題融入領(lǐng)域教學(xué)□□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議3參與學(xué)校課程的發(fā)展□參與課程發(fā)展小組的座談、研討□與行政人員、教師意見交流、對話□學(xué)校課程地圖充分運用□積極參與學(xué)年（班群）、班親會會議□學(xué)生課程活動紀錄□教學(xué)札記□

4分析可運用的教學(xué)資源□思賢公園□文化藝術(shù)中心□新莊運動公園□署立臺北醫(yī)院□大眾廟□慈祐宮□廣福宮□文昌祠□新莊老街□傳統(tǒng)行業(yè)□導(dǎo)護商店□自然公園

5研擬適切的教學(xué)計畫□教學(xué)計畫設(shè)計週延□活動安排與學(xué)校行事曆相結(jié)合□運用家庭聯(lián)絡(luò)簿進行個別輔導(dǎo)□注意學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗□流暢的教學(xué)歷程

6編選適切的教學(xué)材料□教材與學(xué)生身心發(fā)展相合□採用教科書版本經(jīng)過分析、整理□社區(qū)資源融入教材□教學(xué)材料與學(xué)生生活經(jīng)驗相融合□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議7規(guī)劃適切的學(xué)習(xí)評量□筆試□口試□表演□實作□自我評量□小組討論□實踐□同儕互評□

8編選適當?shù)脑u量工具□文字描述的□圖畫的□量化的測驗□檔案記錄的評量□口語的評量□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議9.營造有利於學(xué)習(xí)的情境□配合教學(xué)單元佈置教室□佈置欄分類呈現(xiàn)□佈置欄內(nèi)物品沒有掉落□掃除用具排列整齊□粉筆槽整理乾淨□黑板只呈現(xiàn)該單元內(nèi)容□學(xué)生桌面整潔□學(xué)生抽屜不雜亂□教師桌面整齊□桌椅排放整齊□公物維修良好□打開窗戶讓教室光線充足、通風(fēng)□美化、綠化教室□教室內(nèi)外保持整潔□維護教室內(nèi)設(shè)備如CD收錄音機、電視、錄放影機等清潔。□上課秩序良好□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議10.建立有助於學(xué)習(xí)的常規(guī)□準時上、下課□學(xué)生秩序井然有序□學(xué)生學(xué)習(xí)氣氛熱絡(luò)□師生互動頻繁□學(xué)生對教師問題樂意回答□學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度認真□學(xué)生對課程有興趣□學(xué)生穿著整齊□教師說話語調(diào)自然□教師說話語詞合適、比喻恰當□教師教學(xué)態(tài)度