直腸肛管損傷診斷及處理

直腸肛管損傷診斷及處理第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸損傷的特點(diǎn)】糞便大量細(xì)菌直腸周圍間隙多血運(yùn)較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）感染處理困難擴(kuò)散早期診斷與治療重要第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會(huì)陰曲）

3襞（3個(gè)直腸橫襞）；13cm、11cm、8cm血供直腸上動(dòng)脈～腸系膜下動(dòng)脈

直腸下動(dòng)脈～髂內(nèi)動(dòng)脈前干

骶正中動(dòng)脈※肛管外科肛管齒狀線第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動(dòng)脈直腸上下A肛A靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部?jī)?nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流髂內(nèi)N，腸系膜下N腹股溝淺N神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會(huì)陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會(huì)陰部疼痛，肛門出血第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會(huì)陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡(jiǎn)單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會(huì)陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會(huì)陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會(huì)陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透?jìng)壍涝诠桥柽吘壱韵拢蛉魏尾课粨p傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會(huì)陰部）臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會(huì)陰部疼痛及腫脹等直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢剖腹探察注意有無合并癥X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細(xì)胞第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)“直腸損傷程度分級(jí)”級(jí)別

程度Ⅰ血腫無血運(yùn)障礙的挫傷或血腫裂傷非全層裂傷Ⅱ裂傷全層裂傷，＜1/2周直腸Ⅲ裂傷全層裂傷，≥1/2周直腸Ⅳ裂傷全層裂傷合并會(huì)陰部裂傷Ⅴ裂傷節(jié)段性血運(yùn)障礙第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補(bǔ)液，擴(kuò)容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準(zhǔn)備第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補(bǔ)腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療】

損傷分級(jí)與手術(shù)方式選擇

損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級(jí)損傷，腹膜返折以下Ⅰ級(jí)損傷2：傷后至手術(shù)時(shí)間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的損傷第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級(jí)以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀念：直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合＋遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時(shí)間短，患者一般情況好，處理：腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：?jiǎn)渭冎蹦c損傷，腹腔污染重2：損傷時(shí)間長(zhǎng)>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷

高位，輕度損傷：開腹修補(bǔ)，如修補(bǔ)困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口＋直腸周圍引流

距肛門近處損傷（＜6cm）：經(jīng)肛門或會(huì)陰部修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋直腸周圍引流；如暴露困難，則不修補(bǔ)，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口＋引流術(shù)5原則

修補(bǔ)＋糞便轉(zhuǎn)流＋直腸灌洗＋近端結(jié)腸造口＋引流（骶前或直腸周圍間隙）第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：

1：初次手術(shù)無合并傷2：術(shù)后恢復(fù)好3：全身情況好4：無腹壁切口感染5：BE證實(shí)遠(yuǎn)端裂口已愈合第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時(shí)）4括約肌損傷重：不行修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補(bǔ)，如估計(jì)括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補(bǔ)，則僅行引流術(shù)第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期三