運用循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報演示文稿

運用循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期日\16點運用循環(huán)管理降低給藥錯誤發(fā)生率成果匯報當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報現(xiàn)狀把握

我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生：用藥錯誤1例用藥安全隱患37例當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報科室現(xiàn)狀上報的用藥不良事件當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報品質(zhì)團隊院領(lǐng)導(dǎo)藥劑科護理部保障中心信息科科主任護士長全病區(qū)醫(yī)生、護士當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯誤及隱患責(zé)任群體分布圖給藥錯誤及隱患類別分布圖發(fā)生時間分布圖當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報解析—事件分析給藥錯誤主要途徑：靜脈口服主要責(zé)任群體：3年以下的護士當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——頭腦風(fēng)暴用藥錯誤原因分析人護士醫(yī)生環(huán)腕帶病人及家屬藥師未啟用PDA個別護士根本不核對腕帶打印機時常出問題機標識方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期日\16點發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理成果匯報當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報解析——要因確定改善重點76.6%當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報確定要因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效相關(guān)流程不完善當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D對策擬定WHYWHAT

WHEREWHEN

WHO

HOW制度流程執(zhí)行不到位1.強化安全意識2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

3.確保制度執(zhí)行1.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)2-3.信息技術(shù)助力1.醫(yī)院學(xué)術(shù)廳、和科室2-3.信息科長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊（必要時教學(xué)秘書代小霞）專題講座播放錄像案例分析討論培訓(xùn)帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保護理教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實施安全教學(xué)醫(yī)院學(xué)術(shù)廳科室醫(yī)院示教室長期1.醫(yī)院：護理部2.科室：護士長葉瓊、教學(xué)秘書代小霞、操作示范員洪燕專題授課操作演示實境演練培訓(xùn)考核相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標準梳理相關(guān)問題召開相關(guān)會議完善安全用藥管理規(guī)定胸心肝膽病區(qū)(科室）2016年4月前護士長葉瓊現(xiàn)場指導(dǎo)討論成文科室試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標識使用，確保制度執(zhí)行依托信息信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制鎖定重點對象，強化安全意識當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士D1.鎖定重點對象，強化安全意識

輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導(dǎo)

現(xiàn)場指導(dǎo)當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.鎖定重點對象，強化安全意識

形式專題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德護理部培訓(xùn)科室培訓(xùn)當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報創(chuàng)建無懲罰性的安全文化D1.鎖定重點對象，強化安全意識

護理安全（不良）事件上報相關(guān)表格科室護理安全（不良）事件與隱患討論

科內(nèi)護理安全（不良）事件與隱患討論照片當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助護士（取消轉(zhuǎn)抄）藥房領(lǐng)取核對電腦醫(yī)囑及處方擺藥雙向核對患者身份發(fā)藥患者或家屬簽字雙人核對當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)自動進行待處理項目提醒，避免遺漏

當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作與張貼警示標識當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.規(guī)范標識使用-確保制度執(zhí)行

標識統(tǒng)一制作與張貼普通藥品高危藥品備用液體當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施二：培訓(xùn)與教學(xué)實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織構(gòu)架完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導(dǎo)小組生組長胡中生傅勇副組長葉瓊成員胸心肝膽病區(qū)護士成員胸心肝膽病區(qū)醫(yī)生當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓(xùn)溝通模式當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D

2.注重實效，改變溝通模式護理部藥劑科信息科保障中心當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報教學(xué)秘書D2.注重實效，改變培訓(xùn)模式多層次護士長帶教老師當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場情景多樣化現(xiàn)場應(yīng)用指導(dǎo)集中培訓(xùn)當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D3.豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)加強方式：導(dǎo)師制、一對一安全憂患意識教學(xué)法安全缺陷自報分析會實習(xí)護士帶教指導(dǎo)實習(xí)護生操作照片當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期日\16點

梳理相關(guān)問題PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施三優(yōu)化管理1234

召開協(xié)調(diào)會議

完善相關(guān)流程、管理規(guī)定

嚴格考核，納入績效當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D1.梳理相關(guān)問題當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D2.召開科室醫(yī)護協(xié)調(diào)會醫(yī)護協(xié)調(diào)會照片當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報

1.安全用藥工作流程2.口服藥發(fā)放流程3.靜脈輸液操作流程4.更換輸液液體流程5.各種注射、霧化吸入流程D3.完善相關(guān)流程管理規(guī)定使用流程5項

管理規(guī)定1項應(yīng)急預(yù)案1項當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報D實施四排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔(dān)當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報效果確認改善前后對比圖C改善前改善后當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報標準化A當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期日\16點PDCA循環(huán)管理成果匯報A標準化更換液體九大步驟主動核對病人在執(zhí)行單上簽名調(diào)節(jié)輸液滴速更換藥液再次核對腕帶再次核對床頭卡在軟袋上簽名核對病人腕帶健康