醫(yī)生三級查房

三級醫(yī)師查房規(guī)范

2021/5/91內(nèi)容病史匯報三級醫(yī)師查房2021/5/92病史匯報的重要性是臨床醫(yī)生的一項基本功

2021/5/93病史匯報的目的

鍛煉醫(yī)生的思維及語言表達能力

考察醫(yī)生對問病史、查體及對疾病

有關(guān)知識認識和掌握程度

并不是考醫(yī)生的“背功”

2021/5/94

熟悉病人病情掌握好匯報病史內(nèi)容的順序

要有良好的心態(tài)病史匯報的技巧2021/5/95病史匯報的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史過去史個人史體格檢查輔助檢查診斷診療計劃2021/5/96

①姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時間②主訴和簡要的現(xiàn)病史③重要的既往史、個人史、婚育史、家族史等內(nèi)容④入院時的查體情況：生命體征、主要的陽性體征,有鑒別意義的陰性體征，應(yīng)按系統(tǒng)順序表述⑤輔助檢查結(jié)果：選擇有診斷意義的陽性結(jié)果和有鑒別意義的陰性結(jié)果⑥入院后的診斷、診療措施、治療效果、病情演變和目前病人的狀況2021/5/97準備工作行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習(xí)醫(yī)師依次而入站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)2021/5/98三級醫(yī)師查房站位圖查房時各類各級人員所站位置：（1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)；（2）住院醫(yī)師及實習(xí)（進修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；（3）主管護師和其他人員站在病床的一端。床頭ABCDEFA（副）主任醫(yī)師B:主治醫(yī)師C:住院醫(yī)師D:實習(xí)（進修）醫(yī)師E:護理人員F:其他人員2021/5/99準備工作

準備充分：住院醫(yī)師和進修實習(xí)

醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）2021/5/910各級醫(yī)生職責(zé)

住院醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師2021/5/911住院醫(yī)師匯報病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)技檢查，入院診斷、診療計劃等入院后情況：入院后治療方案，治療情況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結(jié)果等。2021/5/912主治醫(yī)師補充和修正病史：對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善病例歸納和分析：病史特點歸納、診斷﹑鑒別診斷﹑進一步檢查和治療計劃及預(yù)后等查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，提出目前需要解決的主要問題2021/5/913（副）主任醫(yī)師了解病情：對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納和評

價，補充問診體格檢查：體格檢查全面、規(guī)范，重點突出病例分析：總結(jié)分析疾病特點和辨證分析，圍繞需解決的主要問題進行指導(dǎo)（如為明確診斷需進一步檢查的方案，為提高療效采取的治療措施和預(yù)后判斷）結(jié)合病例介紹相關(guān)的進展情況2021/5/914對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平檢查病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢查資料完整）2021/5/915查房程序和標準住院醫(yī)師查房

應(yīng)按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求2021/5/916檢對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）根據(jù)病例的實際情況擬訂實驗室檢查計劃依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果2021/5/917察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等2021/5/918問詳細詢問病史，不遺漏項目及時向上級醫(yī)師提問請示

詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價針對病例在診療進程中的問題：2021/5/919聽認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的

意見

聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并

提出自己的疑問，積極參與雙向提問答辯2021/5/920記副主任以上醫(yī)師對新入院病人72h內(nèi)查房，有記錄每周對疑難、危重病人至少查房1次，有記錄主治醫(yī)師查房一天1次，一周內(nèi)至少有兩次查房記錄住院醫(yī)師查房一天2次對新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄2021/5/921查房程序和標準主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）

應(yīng)按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求2021/5/922驗結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證2021/5/923查查看檢驗、檢診報告檢查病歷質(zhì)量檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位查詢病人對療效的意見2021/5/924問針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答2021/5/925講結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評2021/5/926定根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正2021/5/927查房程序和標準主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求2021/5/928背住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況①病歷陳述符合病歷規(guī)范②病情觀察周密，體征判斷準確③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合

醫(yī)療規(guī)范④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑

點2021/5/929查進行五項檢查詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查病歷質(zhì)量檢查下級“三基”水平查詢病人對療效的感受和意見2021/5/930問結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答2021/5/931講結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行循證分析講解（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評2021/5/932解解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定解決欠妥的