癌癥疼痛規(guī)范化處理實(shí)用課件

內(nèi)容提要一、概述二、癌痛的評估三、癌痛治療一、概述——癌癥疼痛治療現(xiàn)狀定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。癌癥疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛控制目標(biāo)WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位癌癥的早期一般無疼痛，一旦出現(xiàn)疼痛，往往已向周圍侵犯，甚至進(jìn)入晚期，治療原發(fā)病灶很困難，將癥狀治療放在首位，以期達(dá)到無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物影響癌痛控制的主要障礙誤認(rèn)為接受阿片類藥物是吸毒，是醫(yī)生放棄治療減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)5-5mgq2-4h癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠數(shù)字分級法(NRS)癌痛治療的最終目標(biāo)是什么？發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。對待晚期癌癥病人的態(tài)度NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷阿片類藥雖有多種藥物供選擇，但嗎啡仍是標(biāo)準(zhǔn)的供其他藥物類比的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。第二階梯代表藥為可待因很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀日常能自由活動，生活質(zhì)量恢復(fù)正常非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1WHO癌癥三階梯止痛治療原則重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋W(xué)HO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。疼痛發(fā)作，需要服止痛藥癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力癌癥的早期一般無疼痛，一旦出現(xiàn)疼痛，往往已向周圍侵犯，甚至進(jìn)入晚期，治療原發(fā)病灶很困難，將癥狀治療放在首位，以期達(dá)到無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識不足影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2對鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識不足選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足用藥時機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用及流弊誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制對鎮(zhèn)痛輔助用藥認(rèn)識不足影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理鎮(zhèn)痛藥品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物不夠方便鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)用較高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等

①吸毒？成癮？②精神異常？③“過早”用阿片今后無法控制疼痛？④用阿片類藥物意味接近死亡？擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力拒絕承認(rèn)病情，不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為接受阿片類藥物是吸毒，是醫(yī)生放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效宗教、社會觀念及教育影響，忍受疼痛以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度疼痛中度重度WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服及無創(chuàng)途徑給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’

以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)選擇藥物的原則是達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，最小的副作用，最好的功能，最高的生活質(zhì)量。口服或無創(chuàng)給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解現(xiàn)在更主張對持續(xù)性疼痛給與控緩釋藥物，對暴發(fā)性疼痛臨時加用起效快，作用強(qiáng)的速釋藥物。鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案給藥不僅要按時，還應(yīng)足量。小量分次逐漸增量的給藥方式不足取。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0癌癥疼痛治療的主要目的基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯誤不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)影響癌痛控制的主要障礙給藥不僅要按時，還應(yīng)足量。過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物宗教、社會觀念及教育影響，忍受疼痛口服控緩釋阿片TIME原則：要增加每次劑量對待晚期癌癥病人的態(tài)度緩解按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血第一階梯第二階梯第三階梯定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量按階梯給藥法并非一成不變，對一個就診時就呈劇烈疼痛的患者，應(yīng)立即給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物骨轉(zhuǎn)移性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛在用阿片類藥同時，根據(jù)患者疼痛原因加用輔助藥物注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵對待晚期癌癥病人的態(tài)度

對癌痛的認(rèn)識

對病人疼痛主訴的態(tài)度

對嗎啡的一些看法過去(錯誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵

癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步

二、癌痛的評估疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史③“過早”用阿片今后無法控制疼痛？④用阿片類藥物意味接近死亡？手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法評估疼痛程度的分級法(3)醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效圍神經(jīng)病變影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理對鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識不足影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1解救量＝當(dāng)日總固定量的10%突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋癌痛評估方法疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯更易于調(diào)整劑量、更有自主性5-5mgq2-4h影響癌痛治療的因素－患者及家屬依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯誤個別敏感個體可致急性腎衰數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0疼痛列入第五大生命指征非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀是主要的、首選的給藥途徑接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h阿片類藥雖有多種藥物供選擇，但嗎啡仍是標(biāo)準(zhǔn)的供其他藥物類比的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛0123456789107歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成不需增加給藥次數(shù),疼痛評分在7-10分可以按50-100%增加。數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量晚期癌痛受多方面因素影響評估疼痛程度的分級法(3)認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解是主要的、首選的給藥途徑注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1晚期癌痛受多方面因素影響影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2WHO癌癥三階梯止痛治療原則發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。數(shù)字分級法(NRS)以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療最大限度地提高生活質(zhì)量癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則是癌癥疼痛治療的基本共識

癌癥疼痛治療的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對疼痛程度的三級劃分

三、癌痛治療思想觀念的轉(zhuǎn)變是治療癌痛的基本前提癌痛能否被完全控制？癌痛治療的最終目標(biāo)是什么？——是醫(yī)生和患者及家屬都需要轉(zhuǎn)變的觀念要求止痛是病人的權(quán)利為病人減輕痛苦是醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和必須承擔(dān)的義務(wù)癌癥疼痛治療的主要目的持續(xù)有效地消除疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的最終目標(biāo)疼痛完全消失，持續(xù)無痛，白天能安靜休息，夜間能平穩(wěn)入睡日常能自由活動，生活質(zhì)量恢復(fù)正常晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴(yán)中去世癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的基本思路去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑常見癌痛治療方法針對腫瘤病因的治療：手術(shù)、化療、放療等方法，使腫瘤體積縮小，減輕疼痛，鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法常見癌痛治療方法鎮(zhèn)痛藥物治療是癌痛治療的主要方法

止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：選鎮(zhèn)痛藥物（非甾體類、阿片類、或復(fù)方制劑）第二步：選用輔助藥物止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥影響癌痛治療的因素－患者及家屬第二階梯代表藥為可待因24小時疼痛危象次數(shù)<3對腎臟的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。思想觀念的轉(zhuǎn)變是治療癌痛的基本前提簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)改善終末期癌癥患者其他癥狀數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成第一階梯第二階梯第三階梯思想觀念的轉(zhuǎn)變是治療癌痛的基本前提不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效一、概述——癌癥疼痛治療現(xiàn)狀大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如近限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響：長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮弱阿片類藥和強(qiáng)阿片類藥是兩類不同的藥，弱阿片類藥，增加劑量不會變成強(qiáng)阿片類藥。阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥阿片類藥雖無封頂作用，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)區(qū)分疼痛性質(zhì)，注重多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛。阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡阿片類藥雖有多種藥物供選擇，但嗎啡仍是標(biāo)準(zhǔn)的供其他藥物類比的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥?？蒯寙岱鹊味ǚ桨福旱谝惶欤汗潭浚絾岱瓤蒯屍?0－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）口服控緩釋阿片TIME原則：Titrate

如有必要，24-36小時劑量滴定一次Increase

如有必要，每次劑量增加25%-50%；不需增加給藥次數(shù),疼痛評分在7-10分可以按50-100%增加。高劑量阿片類轉(zhuǎn)換，應(yīng)在此基礎(chǔ)上減50-70%。Manage

突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于1/4-1/3Q12h劑量的即釋阿片類藥物Elevate

如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需要增加每次劑量阿片類藥物劑量換算表

藥物口服非胃腸給藥等效劑量

嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3

可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡:可待因＝1:6.5（口服）

羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）

芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑g/h

q72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量10mg輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效視覺模擬法(VAS、劃線法)③“過早”用阿片今后無法控制疼痛？④用阿片類藥物意味接近死亡？疼痛列入第五大生命指征控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn)COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血①吸毒？成癮？②精神異常？應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明更易于調(diào)整劑量、更有自主性以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，隨著用藥時間的延長，患者逐漸適應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果和副作用均減弱，不得不提高劑量以恢復(fù)原鎮(zhèn)痛水平，這是的副作用減弱有利于繼續(xù)用藥。擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量晚期癌痛受多方面因素影響重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活質(zhì)量，對醫(yī)護(hù)人員提高綜合處理及人文關(guān)懷的能力。更易于調(diào)整劑量、更有自主性擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等WHO癌癥三階梯止痛治療原則關(guān)于阿片類藥“成癮性”的幾個問題耐藥性定義：阿片類藥短期內(nèi)重復(fù)應(yīng)用，藥效下降，作用時間縮短，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果，稱為產(chǎn)生了耐藥性。耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，隨著用藥時間的延長，患者逐漸適應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果和副作用均減弱，不得不提高劑量以恢復(fù)原鎮(zhèn)痛水平，這是的副作用減弱有利于繼續(xù)用藥。軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物成癮(心理依賴)定義：停用阿片類藥物后出現(xiàn)戒斷癥狀者如煩躁不安、肌肉震顫、腹痛、嘔吐、流涎、出汗及失眠等稱為成癮。其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見口服或經(jīng)皮膚給藥，血藥濃度僅能穩(wěn)定在有效鎮(zhèn)痛范圍內(nèi)，一般不會到達(dá)毒性區(qū)域而出現(xiàn)欣快感與嗜睡等毒性癥狀，故成癮的可能性極小。一、概述——癌癥疼痛治療現(xiàn)狀定義：癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛常為慢性疼痛。發(fā)生率：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%~60%，其中1/3為中度疼痛。重視癌癥疼痛治療的意義：對病人給予減輕疼痛為主的姑息治療，對家屬給予安慰，改善病人及家屬的生活