護(hù)理工作記錄

解放軍總醫(yī)院病區(qū)護(hù)理工作記錄本（每年一本，列入移交）病區(qū)名稱：記錄起始時(shí)間：第一部分培訓(xùn)記錄記錄要求1、 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織安排培訓(xùn)，確定培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)內(nèi)容和主講人。2、 病區(qū)培訓(xùn)的對(duì)象包括本病區(qū)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)員等，每周至少組織1次對(duì)本病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn),對(duì)其他人員的培訓(xùn)按照相關(guān)規(guī)定組織實(shí)施。病區(qū)組織的培訓(xùn)由主講人負(fù)責(zé)記錄。3、 病區(qū)對(duì)本病區(qū)護(hù)士的重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各項(xiàng)規(guī)定、崗位職責(zé)、護(hù)理文件等；（2）基礎(chǔ)及專科護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；（3）基礎(chǔ)及專科理論；（4）護(hù)理文書書寫規(guī)定；（5）年度護(hù)理工作計(jì)劃和每月工作重點(diǎn);（6）責(zé)任制護(hù)理基本要求和工作方法；（7）各類應(yīng)急處置流程；（8）臨床路徑培訓(xùn)。4、 參加臨床部或院級(jí)組織的培訓(xùn),由護(hù)士長(zhǎng)或指定參加培訓(xùn)人員進(jìn)行記錄.5、 參加培訓(xùn)人員應(yīng)親自簽名，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并掌握所培訓(xùn)的核心內(nèi)容，負(fù)責(zé)向其他人員進(jìn)行傳達(dá)。

培訓(xùn)記錄（100頁(yè)）培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)內(nèi)容類別培訓(xùn)級(jí)別主講人參加培訓(xùn)人員簽名：備注：如為實(shí)習(xí)學(xué)員請(qǐng)?jiān)谛彰笞⒚鲗W(xué)校名稱培訓(xùn)內(nèi)容要點(diǎn)記錄：備注：培訓(xùn)對(duì)象包括：A本病區(qū)護(hù)士;B。進(jìn)修護(hù)士；C。輪轉(zhuǎn)護(hù)士；D。實(shí)習(xí)學(xué)員；E其他 培訓(xùn)內(nèi)容類別包括：A相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各項(xiàng)規(guī)定、崗位職責(zé)、護(hù)理文件等；B基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；C基礎(chǔ)及?？评碚摚籇護(hù)理文書書寫規(guī)定；E年度護(hù)理工作計(jì)劃和每月工作重點(diǎn)；F責(zé)任制護(hù)理基本要求和工作方法；G各類應(yīng)急處置流程；H臨床路徑培訓(xùn)；I其他 培訓(xùn)級(jí)別包括:A科室；B臨床部；C院級(jí)第二部分考核記錄記錄要求1、 考核對(duì)象應(yīng)包括新上崗人員、病區(qū)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生。對(duì)各類人員的考核按照相關(guān)規(guī)定組織.2、 由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)考核的組織實(shí)施,明確考核內(nèi)容、考核對(duì)象、考核時(shí)間、監(jiān)考人.3、 按照實(shí)習(xí)學(xué)員、新上崗準(zhǔn)入人員、病區(qū)護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行分類。4、 考核結(jié)束后由監(jiān)考人負(fù)責(zé)如實(shí)記錄。

考核記錄（實(shí)習(xí)學(xué)員）（20頁(yè)）

考核記錄（新上崗準(zhǔn)入人員）（5頁(yè)）

考核記錄（本病區(qū)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)人員）（10頁(yè)）第三部分病區(qū)質(zhì)量與安全管理記錄記錄要求1、 記錄內(nèi)容包括各級(jí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、分析、改進(jìn)記錄。2、 一級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,每月對(duì)病區(qū)管理、消毒隔離管理、急救物品管理、護(hù)理措施落實(shí)、健康教育落實(shí)、主動(dòng)服務(wù)、護(hù)理文書書寫質(zhì)量等7項(xiàng)內(nèi)容組織2輪檢查，評(píng)價(jià)結(jié)果有記錄;同時(shí)對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查。3、 二、三級(jí)質(zhì)控結(jié)果分別由臨床部、護(hù)理部負(fù)責(zé)反饋給病區(qū),病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)問(wèn)題組織分析、整改、追蹤檢查并記錄。4、 對(duì)病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析、記錄并按要求上報(bào)臨床部和護(hù)理部。5、 護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次安全隱患分析并記錄。6、 由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄。

病區(qū)質(zhì)量與安全管理記錄（50頁(yè)）發(fā)生（現(xiàn)）時(shí)間問(wèn)題描述質(zhì)控級(jí)別責(zé)任人A一級(jí)質(zhì)控B二級(jí)質(zhì)控C三級(jí)質(zhì)控問(wèn)題分類:A病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護(hù)理措施落實(shí)、E健康教育落實(shí)、F主動(dòng)服務(wù)、G護(hù)理文書書寫、H責(zé)任制整體護(hù)理、1、安全隱患、J不良事件原因分析：整改措施：整改效果（未糾正部分糾正 已糾正）復(fù)查時(shí)間：發(fā)生（現(xiàn)）時(shí)間問(wèn)題描述質(zhì)控級(jí)別責(zé)任人A一級(jí)質(zhì)控B二級(jí)質(zhì)控C三級(jí)質(zhì)控問(wèn)題分類:A病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護(hù)理措施落實(shí)、E健康教育落實(shí)、F主動(dòng)服務(wù)、G護(hù)理文書書寫、H責(zé)任制整體護(hù)理、1、安全隱患、J不良事件原因分析：整改措施：整改效果（未糾正部分糾正 已糾正）復(fù)查時(shí)間：

全年各級(jí)對(duì)病區(qū)質(zhì)控結(jié)果記錄（1頁(yè)）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度均值級(jí)質(zhì)控ABCDEFG級(jí)質(zhì)控ABCDEFG級(jí)質(zhì)控ABCDEFGH每月均值A(chǔ)BCDEFGHA病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護(hù)理措施落實(shí)、E健康教育落實(shí)、F主動(dòng)服務(wù)、G護(hù)理文書書寫、H責(zé)任制整體護(hù)理第四部分護(hù)理查房、病例討論記錄記錄要求1、 護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)患者情況組織護(hù)理查房和病例討論，確定主查房人；每月分別組織教學(xué)查房、臨床查房各2次。2、 護(hù)理查房和病例討論的目的是解決危重、疑難特殊病例的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施。3、 由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情摘要、當(dāng)前主要治療措施和存在的護(hù)理問(wèn)題和已采取的措施，提出查房目的。4、 參加查房人員進(jìn)行討論,對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充，并提出護(hù)理措施的建議。5、 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。護(hù)理查房、病例討論記錄（30頁(yè)）時(shí)間責(zé)任護(hù)士主杳房人查房患者姓名： 診斷： ID號(hào)：患者簡(jiǎn)要病情:主要治療措施:當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題:已采取的護(hù)理措施:此次查房目的:查房（討論）記錄第五部分護(hù)理人員休假、外出記錄記錄要求1、 護(hù)理人員外出、休假均需提前申請(qǐng)，獲批后方可離開(kāi)2、 護(hù)士外出、休假由護(hù)士長(zhǎng)、科主任審批。3、 護(hù)士外出、休假結(jié)束后應(yīng)及時(shí)銷假。4、 護(hù)士長(zhǎng)外出按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批、報(bào)告。

人員休假、外出審批記錄（10頁(yè)）姓名休假、外出時(shí)間事由所到地點(diǎn)聯(lián)系電話護(hù)士長(zhǎng)意見(jiàn)： 簽名：科主任意見(jiàn)： 簽名：姓名休假、外出時(shí)間事由所到地點(diǎn)聯(lián)系電話護(hù)士長(zhǎng)意見(jiàn)： 簽名：科主任意見(jiàn)： 簽名：姓名休假、外出時(shí)間事由所到地點(diǎn)聯(lián)系