內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)

微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)

房間隔缺損封堵術(shù)微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的專用B超檢查單設(shè)計

對房間隔缺損不同掃描平面的最大直徑以及房缺與上腔靜脈入口、主動脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇、下腔靜脈入口、至右上肺靜脈、右下肺靜脈之間的距離。用于微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的房缺分類細(xì)則

共分A、B、C、D、E、F、G、H八種類型ASD缺損邊緣至冠狀竇入口≥5mm；ASD缺損邊緣至房室瓣≥5mm；ASD缺損邊緣至右上葉肺靜脈的距離≥5mm；ASD缺損邊緣至上腔靜脈入口≥5mm；缺損邊緣至下腔靜脈入口≥5mm.相當(dāng)于中央型房缺。A型房缺B型房缺ASD缺損邊緣至上腔靜脈入口距離0-3mm。相當(dāng)于上腔靜脈房缺或中上混合型房缺。C型房缺ASD缺損邊緣至主動脈根部距離0-3mm。D型房缺ASD缺損邊緣至二尖瓣根部距離小于5mm。E型房缺ASD缺損邊緣至冠狀竇入口距離0-3mm。F型房缺ASD缺損邊緣至下腔靜脈入口距離0-3mm。G型房缺ASD缺損邊緣至右下肺靜脈入口距離0-3mmH型房缺ASD缺損邊緣至右上肺靜脈入口距離0-3mm微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：A型房缺、C型房缺。這兩類房缺封堵操作比較容易。相對適應(yīng)癥：B型房缺、D型房缺、E型房缺、F型房缺、G型房缺、H型房缺。這些類房缺已經(jīng)屬于內(nèi)科介入的禁忌癥，采用微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)，大部分病例可以封堵成功，操作相對困難，需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的經(jīng)驗積累，同時對食道B超的操作水平要求較高。微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)癥微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的禁忌癥禁忌癥：B型房缺、D型房缺、E型房缺、F型房缺、G型房缺、H型房缺中任意兩種或兩種以上類型疊加，均應(yīng)視為禁忌。微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序

手術(shù)在全身麻醉，氣管插管下進(jìn)行。置入食道超聲探頭?；颊呷⊙雠P位，右側(cè)第4肋間胸骨旁作2-3cm切口膈神經(jīng)前方3厘米“|--|”型切開心包，懸吊心包，暴露右心房。肝素鈉1mg.kg-1T時間＞250s。心房外側(cè)壁距房室溝1厘米處行雙荷包縫合，直徑約8mm。微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序在荷包縫合中央穿刺入右心房，在食道超聲實時掃描圖像引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管外鞘經(jīng)房缺送入左心房。將房缺封堵器置入推送導(dǎo)管內(nèi)鞘，經(jīng)推送導(dǎo)管外鞘送入左心房。推出左房側(cè)的閉合傘，回撤推送導(dǎo)管至右房側(cè)，再推出右房側(cè)傘。反復(fù)推拉閉合器確認(rèn)無移位，食道超聲多普勒彩色血流圖顯示無血液穿隔分流。釋放閉合器，退出推送導(dǎo)管，結(jié)扎荷包縫線，間斷縫合心包切口，嚴(yán)密縫合胸壁表面切口，無需安裝胸腔閉式引流管。微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序置入過程封堵器型號的選擇

具體型號的選擇可以參照經(jīng)驗公式Y(jié)（封堵器型號mm）=0.9395X(B超測量房缺最大徑mm)+4.4437相關(guān)系數(shù)=0.9596[1]。我們科室使用的封堵器置入推送裝置胸壁切口部位微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的術(shù)后處理要點

術(shù)后盡早拔出氣管插管。術(shù)后6-10小時攝胸部正位X光片，了解有無氣胸或胸腔積血。術(shù)后72小時行心臟B超檢查，了解封堵器狀態(tài)，評估手術(shù)效果。術(shù)后如果出現(xiàn)心動過緩，可以采用654-2靜脈推注或肌肉射。一般不建議使用異丙腎上腺素。術(shù)后24小時開始口服阿司匹林，每公斤體重2毫克，每日一次，服用3個月。3個月后復(fù)查胸部X光片。微創(chuàng)經(jīng)胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的術(shù)后處理要點

一、行ASD封堵術(shù)46例；年齡5-57歲；ASD缺損8-37mm；無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪至今，效果良好，封堵傘固定好，無移位及殘余漏，無栓塞發(fā)生；右房室縮小，肺動脈壓明顯降低，心功能改善。證實該方法治療先心病繼發(fā)型ASD安全、有效，且微創(chuàng)、恢復(fù)快、效果好。我科臨床應(yīng)用總結(jié)

二、優(yōu)點該方法是一種集內(nèi)科介入和外科手術(shù)方法于一體的新手術(shù)方法。我們體會其優(yōu)點為：1、與內(nèi)科介入術(shù)相比技術(shù)較簡單、易掌握；臨床上容易推廣，封堵迅速、可靠，安全度高；術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏，適應(yīng)癥寬。術(shù)中通過垂直推拉試驗測試封堵傘的牢固程度以及心臟超聲檢測對ASD周緣重要結(jié)構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)問題可及時更換合適的封堵傘或調(diào)整其位置。封堵失敗后可回收封堵器，采用常規(guī)手術(shù)補(bǔ)救。2、與體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)相比該方法創(chuàng)作小、無需體外循環(huán)、手術(shù)時間短，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)心內(nèi)手術(shù)。術(shù)后心律時常發(fā)生率顯著降低切口小，幾乎不留疤痕，不影響美觀，患者心理滿意度高。三、注意事項：1.ASD大小和異物邊緣是能否封堵的關(guān)鍵。巨大