內(nèi)科學(xué)課件：肺癌

肺癌肺癌福建省立醫(yī)院魏碩15846079@3Adenocarcinoma概述原發(fā)性支氣管肺癌，其腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。居惡性腫瘤死因首位。

流行病學(xué)

epidemiology全世界每年有160萬左右新病人每年140萬人死于此病男性、女性死亡人數(shù)均位首位（腫瘤致死）至2025年，我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)100萬人以上中國肺癌流行病學(xué)回顧26.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者數(shù)Yangetal,2005患者數(shù)

7%12%21%13%8%8%10%

20%14%東歐日本澳洲中國中東/北非中非/南非中美洲/加勒比西歐/北歐北美肺癌的5年生存率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.病因吸煙空氣污染職業(yè)致癌因子電離輻射飲食與營養(yǎng)其他遺傳和基因吸煙吸煙者比不吸煙者發(fā)病高９～１０倍19歲以下開始吸煙，死于肺癌機(jī)會更大吸煙與肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌(SCLC)關(guān)系密切吸煙被動吸煙也是肺癌危險因素配偶吸煙的人群肺癌發(fā)病率高２倍苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質(zhì)職業(yè)致癌因子

已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子氣、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。其中約6%的病人與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%病人與石棉接觸有關(guān)?？諝馕廴?/p>

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌。烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。每日吸入的PM2.5含有的苯并芘量可超過20支紙煙。電離輻射電離輻射的來源自然界，醫(yī)療照射，X線診斷大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。飲食與營養(yǎng)

動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。病理和分類（一）按解剖部位分類

中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管，以鱗癌和小細(xì)胞癌多見。占3/4

周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下，腺癌多見。

占1/4

病理和分類（二）按組織病理學(xué)分類

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鱗癌腺癌，包括肺泡細(xì)胞癌大細(xì)胞未分化癌腺鱗癌

小細(xì)胞肺癌（SCLC）明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。肺癌的分類學(xué)按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌:(15-20%),非小細(xì)胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌其它小細(xì)胞肺癌（SCLC）多見于男性惡性度最高，對放、化療均敏感發(fā)病率有明顯增高趨勢，占肺癌25%多數(shù)起源于大的支氣管，為中心型早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管，初次確診60～88％的病人已全身轉(zhuǎn)移典型燕麥細(xì)胞約二倍于淋巴細(xì)胞,胞漿稀少,核深染，分裂像多見,核仁不易觀察到鱗狀細(xì)胞癌男性多見，與吸煙密切相關(guān)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，手術(shù)切除療效較好對放、化療敏感性低于SCLC多表現(xiàn)為中心型，易引起阻塞性肺炎腫塊易發(fā)生中心壞死和形成空洞組織學(xué)特點：癌巢內(nèi)可見角化現(xiàn)象、有細(xì)胞間橋，分化好的癌細(xì)胞常有角化珠腺癌多見于女性，?為周邊型最常見于不吸煙者或者既往吸煙者典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。易侵犯胸膜，生長較慢。主要來自支氣管腺體需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內(nèi)有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌

細(xì)支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%均位于肺的周邊分為單個結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型電鏡觀察肺泡癌主要發(fā)生于支氣管的Clara細(xì)胞、Ⅱ型肺泡細(xì)胞及粘液細(xì)胞大細(xì)胞癌高度惡性多發(fā)生于周邊在肺癌中占2.2%～8.6%瘤細(xì)胞大，形態(tài)多樣，核大，染色深，核仁顯著，胞漿豐富，有粘液形成腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)電鏡觀察下，腺鱗癌高達(dá)49%肺癌主要組織學(xué)類型的發(fā)生率*因為診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.30%鱗狀細(xì)胞癌18%小細(xì)胞肺癌40%腺癌15%大細(xì)胞癌10100d25～30187d惡性度最高發(fā)病率(%)倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會多少較大較大放化療敏感肺癌的分期肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。①肺癌TNM分期②肺癌臨床分期肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNMT:原發(fā)腫瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴結(jié)情況N0,N1,N2,N3M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0,M1臨床分期與TNM分期關(guān)系小細(xì)胞肺癌的分期局限期廣泛期第八版肺癌分期臨床表現(xiàn)發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰阻塞支氣管氣促發(fā)熱侵及胸膜胸壁胸悶胸痛胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降40302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血肺炎體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀咳嗽聲音嘶啞

吞咽困難上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病、類癌綜合征、男性乳房發(fā)育外侵和轉(zhuǎn)移癥狀胸內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)賀納綜合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancost癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)在賀納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤進(jìn)一步破壞第1，2肋骨和臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。胸外轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼：骨痛、骨折腹部47肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病病人正常人肺外表現(xiàn)異位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。大細(xì)胞肺癌多見。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)：小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌常見?？梢餋ushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。肺外表現(xiàn)神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。多見于小細(xì)胞未分化癌。肺外表現(xiàn)高鈣血癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。肺外表現(xiàn)還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.腦(10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟(~35%)腎上腺(10-35%)皮膚骨骼(30-40%)局部和遠(yuǎn)處擴(kuò)散輔助檢查胸部X線檢查中央型肺癌一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現(xiàn)，或為單側(cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。周圍型肺癌早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長短不等的毛刺。如癌腫向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。胸部X線檢查圖1

右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺癌中有壞死空洞（b）

圖2

周圍型肺癌有切跡（a）周圍有長短不等的毛刺（b）肺門淋巴結(jié)腫大（c）周圍型肺癌中央型肺癌肺癌致阻塞性肺不張肺泡細(xì)胞癌胸部CT胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶LDCT篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)肺癌，能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%，可降低20%的肺癌死亡率明確病灶與周圍氣道、血管關(guān)系，了解病灶對周圍臟器、組織侵犯程度顯示縱隔、肺門腫大的淋巴結(jié)，有利肺癌的臨床分期。精確度50%磁共振（MRI）對肺內(nèi)病灶分辨率不如CT高了解肺癌與心臟大血管關(guān)系有優(yōu)越性頭顱痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查中心型肺癌陽性率達(dá)80%周邊型肺癌陽性率達(dá)５0%由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本新鮮，送檢應(yīng)達(dá)3次以上支氣管鏡經(jīng)活檢及刮片陽性率達(dá)80～90%經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗1983年Wang等開展了經(jīng)支氣管針吸活檢(TransbronchialNeedleAspiralion，TBNA），可通過纖維支氣管鏡對隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物進(jìn)行穿刺活檢，有利于肺癌診斷及分期肺成像熒光內(nèi)窺鏡原位癌和不典型增生的支氣管粘膜對氦-鎘激光(波長442mm)所激發(fā)的熒光強(qiáng)度顯著低于正常粘膜，這種差別可被多通道光學(xué)探頭測出分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，以便進(jìn)行病變部位活檢，使原位癌的檢出率較傳統(tǒng)支鏡提高了50%有利于發(fā)現(xiàn)多個原位癌灶及肺癌浸潤部位，更好地選擇手術(shù)切除范圍肺成像熒光內(nèi)窺鏡CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢敏感性90%，特異性97%。Transthoracicneedleaspiration(TTNA)ofanon-smallcellPancoasttumor開胸手術(shù)探查若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。病理學(xué)支氣管鏡直視下采取活檢經(jīng)皮肺活檢（PTNB）經(jīng)支鏡肺活檢（TBLB）經(jīng)縱隔鏡及電視胸腔鏡（VATS）活檢鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢超聲引導(dǎo)下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸、活檢等剖胸探察縱隔鏡檢查肺癌的放射性同位素骨顯像肺癌的PET/CT有條件者推薦使用。在診斷肺癌和分期縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移肺癌的PET/CT左上肺癌PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片

CT掃描？PET周圍型腫瘤中央型腫瘤

未緩解的節(jié)段性肺炎

咯血備選方案

痰細(xì)胞學(xué)檢查

支氣管鏡

經(jīng)皮細(xì)針穿刺開胸手術(shù)備選方案

經(jīng)皮細(xì)針穿刺

支氣管鏡

電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)

開胸手術(shù)肺癌的診斷學(xué)幾個需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué),組織學(xué)1、CXR，CT，<包括胸部、肝和腎上腺>

2、對肺周圍型病變經(jīng)皮肺穿刺是合適的，但非強(qiáng)制性，特別是既往胸片檢查無病變者。

3、CT提示縱隔淋巴結(jié)>1cm（短徑）應(yīng)行縱隔鏡檢，前縱隔切開活檢或穿刺

診斷診斷男性，40歲以上，吸煙者為高危人群；無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；診斷原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者。

鑒別診斷肺結(jié)核周圍型肺癌與結(jié)核球中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺泡細(xì)胞癌與粟粒性肺結(jié)核惡性胸腔積液與結(jié)核性胸膜炎肺炎與癌性阻塞性肺炎肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染肺癌治療思維決策先進(jìn)行肺癌的生物學(xué)分類小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌再根據(jù)資料作肺癌的分期決定肺癌的治療方案治療結(jié)束安排隨防計劃治療原則非小細(xì)胞肺癌：首選手術(shù)，輔以化療和放療。早期患者以手術(shù)治療為主；

Ⅲa期患者可采用新輔助化療+手術(shù)治療放療；

Ⅲb期患者可采取化療+放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。1.手術(shù)適應(yīng)癥：臨床Ⅰ,Ⅱ期和部分Ⅲa期(T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0可完全切除)NSCLC；Ⅲa期肺癌經(jīng)新輔助治療后能切除者；局限型SCLCT1-2N0M0、經(jīng)化療后取得緩解者。2.手術(shù)術(shù)式：以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為首選術(shù)式.其他術(shù)式包括全肺切除術(shù)，肺局部切除術(shù)，擴(kuò)大性肺切除術(shù)，氣管支氣管或/和氣管成型肺切除術(shù)。各類術(shù)式選擇必須按照最大限度切除腫瘤,最大限度保留肺組織的原則，根據(jù)具體情況具體決定。3.手術(shù)禁忌癥：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害；嚴(yán)重糖尿?。挥羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)化療肺癌患者在治療前要明確組織病理類型化療同時要給予支持治療，包括止吐、水化、監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)適時給予促紅細(xì)胞生長素和粒細(xì)胞集落刺激因子放射治療1.根治性放射治療以達(dá)到消滅原發(fā)性肺癌病灶及其區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是患者恢復(fù)健康為目的的放射治療。放射劑量在60-66Gy之間。2.姑息性放射治療以抑制腫瘤生長，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為目的的放射治療。主要用于上腔靜脈壓迫綜合征和骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。放射劑量在40Gy左右。3.綜合性放射治療分為術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后放射治療。分子靶向治療使得肺癌患者在治療前不僅要明確組織病理類型，還要明確分子病理類型。分子靶向治療分子靶向治療藥物有表皮生長因子受體酪氨酸激酶(EGFT-TK)抑制劑吉非替尼(gefitinib)此類藥物針對有特點的靶人群，如吉非替尼對女性不吸煙的肺腺癌有特別的效果。靶向藥物（厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，埃克替尼）抗血管內(nèi)皮生長因子貝伐單抗ALK融合基因及相應(yīng)靶向治療藥物ALK抑制劑克唑替尼?？寡苄律幬镅軆?nèi)皮抑素抗血管新生藥物血管內(nèi)皮抑素(恩度)的用法用量(劑量15mg，用藥時間d1～14，21d為1個周期)。非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌Ⅰ,Ⅱ,N0N1之Ⅲa期:手術(shù)為主

N2之Ⅲa期:新輔助化療+手術(shù)

也可以選用手術(shù)+術(shù)后放化療Ⅲ期：根治性放療Ⅲb期:Ⅲb以及腫瘤體積大的Ⅲa期與單純的放療相比，新輔助化療（含順鉑方案２－３周期）加放療（６０Gｙ）可以提高生存率。Ⅳ期:對癥處理晚期NSCLC晚期NSCLC患者以全身治療為主要手段，內(nèi)科治療藥物包括化學(xué)治療和分子靶向治療，治療目的是提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。鉑類的化療方案新藥/鉑聯(lián)合治療對于適當(dāng)患者可以達(dá)到約為5%的完全緩解率，9-10個月的中位生存時間，1年生存率為40%，患者行為狀態(tài)評分（PS<=2），主要器官能夠耐受的，可給予化療

鉑類的化療方案推薦采用兩藥方案。順鉑或卡鉑聯(lián)合以下任意一種藥物均有效：紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，依托泊苷，長春花堿，長春瑞濱，培美曲塞或白蛋白結(jié)合紫杉醇。4-6個周期

鉑類的化療方案非鱗癌患者更能從順鉑/培美曲塞中獲益，鱗癌更能從順鉑/吉西他濱中獲益。推薦nab-紫杉醇/卡鉑方案作為身體狀況良好的NSCLC患者的一線治療方案。分子靶向治療分子靶向治療EGFR突變陽性NSCLC分子靶向治療EGFR-

酪氨酸激酶抑制劑(TKI)藥物

應(yīng)該對所有腺癌患者進(jìn)行分子檢測，以判定腫瘤是否具有EGFR突變和ALK突變。推薦厄洛替尼用于EGFR敏感突變患者的一線治療。阿法替尼適用于EGFR敏感突變的患者化療失敗以及無法接受化療的病人

EGFR突變陽性NSCLC這些EGFR突變陽性的病人，相比于化療更易從吉非替尼中獲益，所有都顯示出PFS（無進(jìn)展生存期）的改善，而OS（總生存期）的差異卻不明顯。TKI耐藥后，相比于單純化療，繼續(xù)使用TKI+化療可以明顯提高緩解率?？颂婺嵩诏熜喜涣佑诩翘婺幔诓涣挤磻?yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上有一定優(yōu)勢。上市后Ⅳ期研究中，EGFR基因敏感突變一線接受?？颂婺峄颊叩腛RR及疾病控制率(DCR)較多線治療后接受埃克替尼治療的患者更具優(yōu)勢。EGFR突變陽性NSCLC腺癌、大細(xì)胞癌一線用藥腺癌、大細(xì)胞癌疾病進(jìn)展后序貫治療二線治療在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），如易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。腺癌、大細(xì)胞癌EGFR突變陽性NSCLC阿法替尼和西妥昔單抗的組合，約30%EGFR突變NSCLC患者得到緩解，疾病控制率約為90%。對于獲得性耐藥的患者來說是一個很好的選擇。PFS為4.7個月，有明確反應(yīng)的病人可達(dá)到8個月。ALK融合基因陽性的晚期NSCLCALK/MET抑制劑克唑替尼對于ALK陽性肺癌病人有作用。推薦一線使用克唑替尼?？诉蛱婺嵯啾扔跇?biāo)準(zhǔn)化療帶來PFS（無進(jìn)展生存期）和ORR（客觀緩解率）的明顯改善。ALK融合基因陽性的晚期NSCLC抗血管內(nèi)皮生長因子貝伐單抗聯(lián)合化療或化療單用適用于PS0-1的晚期或復(fù)發(fā)NSCLC患者。應(yīng)當(dāng)給予貝伐單抗直至疾病進(jìn)展。

維持治療繼續(xù)維持指的是至少使用一種一線治療中的藥物超過4-6個周期，沒有疾病進(jìn)展。維持治療適合于腫瘤緩解或者疾病穩(wěn)定的患者，而不是所有患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。維持治療首先，在繼續(xù)維持治療中，起始是鉑類為基礎(chǔ)的雙藥治療，然后可以用兩藥中非鉑類藥物繼續(xù)維持直到疾病進(jìn)展。第二，在換藥維持化療中，開始給予鉑類為基礎(chǔ)的雙藥治療，然后使用一種不同的方案直到疾病進(jìn)展。維持治療繼續(xù)