壓瘡的預(yù)防與處理

壓瘡的預(yù)防與處理當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)我們的目標(biāo)是建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)什么是壓瘡??定義：壓瘡也叫壓力性損傷，是指局部的皮膚或皮下軟組織損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關(guān)的位置，是皮膚完整的或開(kāi)放性潰瘍的損傷，并可能伴有疼痛。當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)預(yù)防為何重要？當(dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)觀念——接近國(guó)際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生病人和政府為治療壓瘡而付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡后所需的費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛壞死壓瘡發(fā)生的原因當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)力學(xué)因素垂直壓力、摩擦力和剪切力局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營(yíng)養(yǎng)障礙壓瘡發(fā)生的原因1垂直壓力剪切力摩擦力當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡發(fā)生的原因2

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡發(fā)生的原因3

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)壓瘡。當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)

壓瘡的好發(fā)部位當(dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)容易發(fā)生壓瘡的人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人

2.老年人3.肥胖者

4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)要求做到“六勤”避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織受到各種物理和化學(xué)刺激促進(jìn)局部組織血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡的預(yù)防當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)勤觀察勤翻身勤更換勤整理勤擦洗勤按摩六勤當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡評(píng)估表和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施單分?jǐn)?shù)越高壓瘡危險(xiǎn)等級(jí)越高：H（高危險(xiǎn)）評(píng)分≧15分；M（中危險(xiǎn)）評(píng)分10--14分；L（低危險(xiǎn)）評(píng)分＜10分。當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)預(yù)防第二步：避免局部組織長(zhǎng)期受壓1.定期變換體位－－解除壓迫每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)，建立床頭翻身記錄卡。2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，必要時(shí)可墊海綿墊褥、氣墊床等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強(qiáng)。3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）。當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)重點(diǎn)2：1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)抬高，避免拖、拉、推的動(dòng)作。3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、如果需要坐在床上，應(yīng)避免床頭升得過(guò)高。當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)避免局部刺激預(yù)防第三步：1.床鋪清潔.干燥.無(wú)碎屑；皮膚保持干燥，避免潮濕，如果發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕要找到潮濕的原因。2.坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑3.使用便盆時(shí)注意便盆無(wú)破損。4.不直接臥于不透氣中單橡膠單上；使用浴巾或者護(hù)理墊。當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防第四步：1.對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。2.定期為病人進(jìn)行溫水擦浴，按摩受壓部位，局部按摩、全背按摩，電動(dòng)按摩。當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)1.鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。2.不能進(jìn)食的病人，配合醫(yī)生做好靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)防第五步：當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)發(fā)生壓瘡該怎么辦？？當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn).壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周?chē)つw情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病

都需要做好詳細(xì)的記錄!壓瘡的局部評(píng)估當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡的分期1期：淤血紅潤(rùn)期2期：炎性浸潤(rùn)期3期：淺度潰瘍期4期：深度潰瘍期當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)1期壓瘡剖面圖和患者照片第1期（淤血紅潤(rùn)期）臨床表現(xiàn)：為壓瘡的初期，局部皮膚出現(xiàn)暫時(shí)性的血液循環(huán)障礙，開(kāi)始出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)1期壓瘡的敷料選用液體敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：

1.解除局部受壓

2.改善局部皮膚供血、供氧

3.清潔皮膚，減少理化刺激4.避免壓瘡進(jìn)展當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)2期壓瘡組織剖面圖和患者照片第2期（炎性侵潤(rùn)期）臨床表現(xiàn)：紅腫部位繼續(xù)受壓，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，紅腫向外擴(kuò)大、侵潤(rùn)、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不退色，表皮有水泡形成，水泡極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)2期壓瘡的處理

處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.對(duì)未破的水泡，消毒后用無(wú)菌紗布保護(hù)；大于0.5cm或張力較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，外貼康惠爾潰瘍貼進(jìn)行保護(hù)。2.對(duì)已經(jīng)破潰的水泡，應(yīng)消毒破潰及其周?chē)つw，然后再用無(wú)菌紗布覆蓋，必要時(shí)藥物外敷。3.絡(luò)合碘消毒時(shí)請(qǐng)待干，使之形成抗菌膜。當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第3期（淺度潰瘍期）臨床表現(xiàn)：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺(jué)疼痛加重。當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)3期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。1.創(chuàng)面新鮮：生理鹽水沖洗，消毒待干，覆蓋藻酸鹽再外貼康惠爾泡沫貼。2.創(chuàng)面有膿性分泌物：生理鹽水清洗，雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗消毒待干，覆蓋藻酸鹽，外貼康惠爾泡沫貼，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理用藥。3.糖尿病患者可加用胰島素外敷，注意劑量，避免低血糖的發(fā)生。當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第4期（壞死潰瘍期）臨床表現(xiàn)：感染向周邊及深部擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌層，可達(dá)骨面。膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥。當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)4期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)

1.根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用雙氧水、生理鹽水沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng),消毒待干，覆蓋清創(chuàng)膠后再外貼康惠爾泡沫貼。2.局部和全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)手術(shù)清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)處理程序評(píng)估壓瘡高?；颊咄晟品婪洞胧┌l(fā)生壓瘡分期處理做好各種記錄認(rèn)真交接班定期回訪當(dāng)前第33頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期二\3點(diǎn)小結(jié)

壓瘡是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積