執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病史采集病例分析150題+答案1

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各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。試題編號(hào)17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）淺部觸診手法、順序正確（62分）②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。2分）（2分）22檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、3分）3分）(4)提問（3個(gè)，由考官任選22分）試題編號(hào)18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18分）肝臟觸診（122分）右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，肝緣或肋緣為止（64分）①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并3分）Murphy①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。②Murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1分）答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。2分）2分）移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁濁音。脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5－13cm2.710cm急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次分10分連續(xù)3~5分種才聽到一次靜腹4①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（28①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：3-5分鐘聽不到腸鳴音②如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分）嗡鳴音。③腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌①檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約1204分）②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—42分）4分）①什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1分）答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動(dòng)的最后共同通路。射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。試題編號(hào)23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）腹壁反射（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋3分）3分）②考生口述角膜反射臨床意義（3分）1分）提睪反射（4分）①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）答：跖反射、肛門反射。答：1.腹壁反射異常傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~127~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。2.提睪反射異常傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。3.肛門反射異常傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失。試題編號(hào)24：腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測(cè)試、克匿格（）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（6①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直?？四涓瘢ǎ┱鳒y(cè)試操作正確（64分）②考生口述何為陽(yáng)性（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽(yáng)性。(3)布魯金斯基（Brudzinski）征測(cè)試操作正確（4Lasegue（1分）1分）4分）2分）4分）1分）試題編號(hào)1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折3分）(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與23交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會(huì)陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣。試題編號(hào)2：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折3分）答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上2／3、會(huì)陰部至試題編號(hào)3：患者男性，急性闌尾炎術(shù)后，請(qǐng)你戴無菌手套、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)用鹽水浸濕后再揭去。試題編號(hào)4在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作，提示：自取換藥碗并檢查和準(zhǔn)備換藥物品）(20分)(1)準(zhǔn)備工作（3物品準(zhǔn)備，無菌治療碗兩個(gè)盛無菌敷料放污染敷料；鑷子兩把、剪刀打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)或用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸敷料、取敷料；—把鑷于鑷酒精棉球清潔傷口和周圍皮膚)。若傷口有分泌物則用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物，分泌物較多，且創(chuàng)面較深時(shí)，用生理鹽水沖洗后放入引流條。(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3試題編號(hào)5：患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)(1)2打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。試題編號(hào)6（20分）手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。2雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗34分）4分）兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。試題編號(hào)760歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請(qǐng)你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)器材準(zhǔn)備霧化吸人器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放答：插人長(zhǎng)度以患者耳垂至鼻翼的長(zhǎng)度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。試題編號(hào)8：患者70歲男性，腦出血，昏迷，正在搶救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通氣功能，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：操作前注意器材準(zhǔn)備）(20分)電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。操戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順4分）一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。試題編號(hào)964戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)戴無菌手套（5分打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)模擬人半臥位或平臥位。當(dāng)胃管插入45~55cm(4分)胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。試題編號(hào)1030歲，因幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張，急需行胃腸減壓術(shù)，請(qǐng)你操作插胃管術(shù)（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)模擬人半臥位或平臥位。當(dāng)胃管插入45~55cm(4分)胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。試題編號(hào)11：患者男性，242小時(shí)之前口服大量安眠藥，來院急救。須立即洗胃，請(qǐng)你施行插胃管洗胃術(shù)（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)戴無菌手套（5分打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)步插入（2當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注(2分)(4)洗胃(6分)洗胃時(shí)將漏斗放置低于胃的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物。(1分)再舉漏斗高舉過頭部30至50(15000濃度的高錳酸鉀溶液慢慢到入漏斗約300至500毫升。答：催吐洗胃法無效或有意識(shí)障礙、不合。(1分)滯留取胃液標(biāo)本送毒物分析者，應(yīng)首選胃管洗胃術(shù)。(1分)凡口服毒物6小時(shí)之內(nèi)、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。(1分)試題編號(hào)1278在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰1分）手持鑷子將涂有無菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開可采用近端帶充氣套囊的Foley漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)管插入。試題編號(hào)1342歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰1分）可采用近端帶充氣套囊的Foley漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)(1分(1分盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)試題編號(hào)14：患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)患者體位正確（2模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外45分）2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)穿刺前先測(cè)量血壓(1分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)與外界相通．排出液體。(1分)術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分)試題編號(hào)15：患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣50在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)患者體位正確(1分)模擬患者取半臥位。穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外45分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)處．在麻醉處刺入，打開三通活栓進(jìn)行抽氣．每次抽氣800ml1000ml。(3分)紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)術(shù)后再測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即療。試題編號(hào)16：患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七．八肋間）現(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)患者體位正確（3戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外45分）2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)與外界相通．排出液體。(1分)術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？(1分)試題編號(hào)1730歲，近兩個(gè)月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易消毒、局麻操作正確（81分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外45分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%2分）(4)穿刺操作正確（6考生左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。試題編號(hào)18：患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會(huì)診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1選擇適宜的穿刺點(diǎn)：臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。（也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈或側(cè)臥位，戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外45分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%2分）(4)穿刺操作正確（6考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針座接有乳膠管的8號(hào)或9號(hào)針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以452分）穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗答：不超過3000毫升。試題編號(hào)19：患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)(1)患者體位、姿勢(shì)正確（2模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。(3)常規(guī)消毒皮膚正確（13分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折3分）(5)麻醉、穿刺正確（61分）蓋洞巾，用2%1分）穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦2分）考生口述并模擬操作：測(cè)壓與抽放液，放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作2分）(6)術(shù)后處理（2分）完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測(cè)血壓，去枕平仰臥4~6小時(shí)。試題編號(hào)2034疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作(20分)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿剌點(diǎn)）正確（2①髂后上棘剌穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿剌點(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm2分）戴帽子、口罩、穿手術(shù)衣（3分）對(duì)側(cè)后，讓他人系結(jié)。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折3分）6分）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm2分）拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針?biāo)栉×恳?.1~0.2ml1分）將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。（1如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍1分）抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。試題編號(hào)21：患者男性，35歲，半小時(shí)前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮(2)戴無菌手套（5分）打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外43分）(3)清洗去污，傷口處理（5分）除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血。(4)6需縫合4每針1．5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。(5)縫合后傷口處理（5試題編號(hào)22：患者女性，21歲，因車禍右小腿開放性骨折，請(qǐng)你隨救護(hù)車去現(xiàn)場(chǎng)作開放性傷(20分)急救箱準(zhǔn)備（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、暴露右腿除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水在右大腿中、下1/3交界處，用止血帶結(jié)扎止血，松緊度以停止出血、遠(yuǎn)端足背摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。(4)夾板固定，操作正確（5分）夾板長(zhǎng)度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊(5)止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不得超過多少小時(shí)?(3分)答：一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不試題編號(hào)23：患者男性，20歲，因右臂骨折來院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開放性骨折，病擬人上操作，提示：應(yīng)先準(zhǔn)備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)(1)準(zhǔn)備工作（3分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、雙氧水、消毒紗布、棉打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外43分）(3)清洗去污，傷口處理（6分）2分）用持針器打4個(gè)外科結(jié)（助手幫助剪線，每針計(jì)14分）（復(fù)位、石膏固定操作，本題不考）試題編號(hào)24：患者系一位建筑工人，45歲，不慎從15米高處跌下，疑脊柱損傷，你正好在現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)你實(shí)施脊柱損傷的搬運(yùn)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）用木板或門板搬運(yùn)（26(6分一般用4小腿水平，各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上)(4)提問：如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么，(2分)答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部試題編號(hào)25：患者為12歲男孩，因溺水剛被打澇上來，呼吸已停止，你正好在現(xiàn)場(chǎng)將如何進(jìn)行人工呼吸急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)清除口鼻異物，保持呼吸道暢通(2分；搶救者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使其頭部下垂，同時(shí)按壓其模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔閉塞(3分；然后口對(duì)口密切接觸(3分；向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(3分；向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度（3提問：如果患者心臟停止跳動(dòng)，你1人在搶救，又該如何操作?(2分)答：加胸外心臟按壓，即口對(duì)口呼吸1次，胸外按壓5次胸外按壓頻率80至100次／分之試題編號(hào)26：患者男性，40歲，因心跳驟停，請(qǐng)你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)是否注意患者背部需墊板或硬質(zhì)床)(2分)是否注意保持患者氣管通暢(2分)應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分)解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的試題編號(hào)2754歲，神志不清，呼吸變淺，來院急診，在搶救中已作氣管切開需作）(20分)答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識(shí)障礙，呼吸頻數(shù)大于35次試題編號(hào)2860歲，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，現(xiàn)急需氣管插管進(jìn)行搶救，請(qǐng)你施行氣管插管術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)摸擬人體位、頭、頸項(xiàng)部位置正確(4分)仰臥、將枕墊于項(xiàng)部，使頭盡量后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。(2)置入喉鏡操作正確(8分)考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。(2分)沿舌背弧度將鏡再稍向前置入咽部，見到會(huì)厭。(2分)挑起會(huì)厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后(3)檢查插管是否在氣管內(nèi)(4分)按壓胸壁，檢查導(dǎo)管口是否有氣流出，或向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，聽診兩肺是否妥善固定。(4)向套囊內(nèi)充氣(3~5毫升，導(dǎo)管接呼吸器(3~5毫升，同時(shí)聽診兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管已插入氣管內(nèi)(4分)。試題編號(hào)29：患者女性，45歲，鳳濕性心臟病，心房纖顫2周，藥物治療效果不佳，需電擊除顫，請(qǐng)你操作（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)患者體位(2分)平仰臥位。選擇能量：200(焦耳)／首次。(2分)除顫器充電(2分)確定兩電板正確安放：(4分)前電極：胸骨上部、右鎖骨下方。試題編號(hào)30：在搶救現(xiàn)場(chǎng)，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止?，F(xiàn)請(qǐng)你現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，作開放性傷口的止血包扎（在人體上操作，提示：注意準(zhǔn)備急救物品）（20分）⑴急救箱準(zhǔn)備物品（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。3分）傷口消毒：用753分）3分）⑶三角巾包扎（9分）3分）頭頂，環(huán)繞至另一側(cè)經(jīng)顳部、耳部至下頜，如反復(fù)綁扎4至5圈，當(dāng)繃帶繞至顳部時(shí)進(jìn)行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經(jīng)額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，進(jìn)行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。歲，因“反復(fù)腹脹、納差、厭油5年，嘔血1次”入院?；颊呒韧懈斡不?033300ml。當(dāng)時(shí)測(cè)(20分)1．檢查三腔二囊管并標(biāo)記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤(rùn)滑以利插管。(2分)2．取得患者理解及合作。(2分)3．在患者鼻腔內(nèi)涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使三腔二囊管順勢(shì)插人，插入65cm，胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽到胃內(nèi)氣胃內(nèi)注入液體。(2分)證實(shí)三腔二囊管在胃內(nèi)后向胃囊內(nèi)注氣免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門部。牽引力為0．5～0．8kg(500ml鹽水瓶加250ml水即可)通過滑輪牽引三腔二囊管，角度呈45。左右(順著鼻腔方向)。(2分)充氣壓迫后無活動(dòng)性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80％的食管下囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒有必要一開始都將食管囊充氣壓迫，只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫。(3分)6．拔管充氣壓迫一般不能連續(xù)超過24小時(shí)，壓迫12～24小時(shí)如果出血停止，可放氣觀察12小時(shí)，如無活動(dòng)性出血可撥管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過久導(dǎo)致黏膜糜爛。(2分)或手術(shù)治療的準(zhǔn)備。(2分)12—24底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。2．三腔管填塞一般以3～5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如仍無出血，方可拔管。適應(yīng)證簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天病史及相關(guān)的內(nèi)容。①發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）②發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分）③下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無影響（2分）④伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）⑤二便、飲食、睡眠情況（1分）簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月病史及相關(guān)的內(nèi)容。①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）②3分）簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。簡(jiǎn)要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月病史及相關(guān)的內(nèi)容①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）②有無藥物治療，治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.簡(jiǎn)要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)①疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛（3分）②發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等（3分）③飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年簡(jiǎn)要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)病史及相關(guān)的內(nèi)容簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：急性上呼吸道感染簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月病史及相關(guān)的內(nèi)容①因及緩解因素（3分）②胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）③有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）④飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，顏面水腫2天簡(jiǎn)要病史：男性，50歲，腹脹1個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.2分）簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周病史及相關(guān)的內(nèi)容①2分）②痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系（3分）③發(fā)作誘因及有無發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）試題編號(hào)：015簡(jiǎn)要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（1分）②2分）③痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）④發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）簡(jiǎn)要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周病史及相關(guān)的內(nèi)容①抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況（1分）②影像學(xué)診斷情況（胸部X咯血來源等（0.5分）③既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.結(jié)核史、哮喘史、心臟病史（2分）試題編號(hào)：017簡(jiǎn)要病史：男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)簡(jiǎn)要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個(gè)月病史及相關(guān)的內(nèi)容①有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）②是否伴有腹痛或腰背痛（2分）③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）④是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）2.診療經(jīng)過（2分）試題編號(hào)：020簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周病史及相關(guān)的內(nèi)容診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥①3分）②心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何（2分）③發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）④二便、睡眠變化（1分）簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)病史及相關(guān)的內(nèi)容①心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律如何，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀5分）②本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（1.5分）③飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何，每次如何緩解（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)病史及相關(guān)的內(nèi)容①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）②2410-15-22.5分）③發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（2.5分）④生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)病史及相關(guān)的內(nèi)容①4分）②有無其他中毒或自殺可能（2分）③有無二便失禁和外傷情況（2分）2.診療經(jīng)過（2分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分）試題編號(hào)：025簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)①4分）②發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）③飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分）試題編號(hào)：026簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí)病史及相關(guān)的內(nèi)容①4分）②有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分）③有無二便失禁和外傷情況（1分）簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml多尿①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病簡(jiǎn)要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食物2周病史及相關(guān)的內(nèi)容總分：15分患者女性60歲，4小時(shí)前與家人打牌時(shí)突然昏迷。15分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）①發(fā)病誘因：激動(dòng)、勞累、外傷、中毒1分②昏迷起病方式（突然發(fā)生）及病程演變情況，昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐幾嘔吐的形式等）3分1是否有藥物過敏史1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，高血壓病、動(dòng)脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好2分二、問診技巧（2分）1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫［病例摘要］男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏Babinski'sSign陽(yáng)性。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5分)明確診斷靠CT右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定治療，切開腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(二)診斷依據(jù)1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周4張力性氣胸［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷3.多根肋骨骨折1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包）查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.心包堵塞(血心包）(二)診斷依據(jù)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變2.心臟破裂：多見穿透?jìng)脱萘啃菘?，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死?.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位CT4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心4.抗生素防治感染6異位妊娠破裂出血于2000年11月52000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。7右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量擴(kuò)張,內(nèi)徑5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.輸尿管腫瘤男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)5.B超、IVP提示左腎結(jié)核3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血［病例摘要］三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷3.肝硬化門脈高壓、腹水1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+）［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，654-2數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)2.右下腹固定壓痛、反跳痛2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)11腎外傷患者于6烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3℃,P100次/分，BP膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快4.受傷后神志一度不清1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查細(xì)胞容積12腸管破裂［病例摘要］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。化驗(yàn)：Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.其他空腔臟器破裂三、進(jìn)一步檢查(4分)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗(yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(二)診斷依據(jù)1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射4.血紅蛋白偏低1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血(二)診斷依據(jù)1.左季肋部外傷史4.腹腔內(nèi)出血之體征2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸2.腹部平片：有無膈下游離氣體4.腹腔穿刺1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)2.食欲增加，體重下降4.脈率加快，脈壓增大1.單純性甲狀腺腫速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)3.急性腸梗阻備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L17－急性腸梗阻患者于48開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣4.腹透有多個(gè)液平面1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)2.十二指腸潰瘍病史2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年2戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷2．并發(fā)：化膿性膽管炎1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史2.DBIL(直膽)及WBC升高2.膽道下端腫瘤2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石20－結(jié)腸癌［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)2.暗紅色血便，便潛血(+)4.伴消瘦、乏力1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療21－胃癌2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。2cm粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況2.輔助化療1.開腹探查，胃癌根治術(shù)痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBILmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌［病例摘要］男性