乳腺癌內(nèi)分泌治療的地位

乳腺癌內(nèi)分泌治療的地位第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義乳腺癌為激素依賴(lài)型腫瘤，雌激素可以刺激乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，去除雌激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激從而治療乳腺癌的方法稱(chēng)為乳腺癌的內(nèi)分泌治療。

適應(yīng)癥:第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六適應(yīng)癥:

目前公認(rèn)，如果患者年齡>35歲、輔助治療后無(wú)病生存期＞2年、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、雌激素受體或孕激素受體陽(yáng)性，可首選內(nèi)分泌治療。

內(nèi)分泌治療的效果與受體狀態(tài)密切相關(guān)。雌激素受體與孕激素受體均陽(yáng)性者有效率為60％～70％，雌激素受體或孕激素受體陽(yáng)性為30％～40％，兩者均陰性有效率小于10％。受體狀態(tài)不明者有效率為20％～35％。另外，內(nèi)分泌治療的療效還受腫瘤轉(zhuǎn)移部位(例如，軟組織和骨轉(zhuǎn)移比內(nèi)臟轉(zhuǎn)移效果好)和絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短等因素的影響。其起效一般較慢，常常要服藥2～3個(gè)月后才能見(jiàn)到腫瘤縮小，因而，如果腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展，有必要至少服藥16周后再評(píng)價(jià)療效。一般認(rèn)為，聯(lián)合用藥的療效并不優(yōu)于單一用藥。

第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六歷史和發(fā)展內(nèi)分泌治療是乳癌主要全身治療手段之一，其歷史可追溯到1896年英國(guó)學(xué)者Beatson采用卵巢切除術(shù)治療絕經(jīng)前晚期乳癌，其后一百年以來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌了解的逐步深入，乳腺癌內(nèi)分泌治療經(jīng)歷了腎上腺切除、卵巢切除、雄激素、雌激素、孕激素、抗雌激素、芳香化酶抑制劑治療等發(fā)展過(guò)程。其中在1970’s三苯氧胺的問(wèn)世成為乳癌內(nèi)分泌藥物治療的里程碑，1990’s新一代芳香化酶抑制劑的問(wèn)世則使乳癌內(nèi)分泌治療再次進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。其中弗?。▉?lái)曲唑）的臨床研究最為系統(tǒng)，結(jié)論肯定。

第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

目前，雖然卵巢切除術(shù)（手術(shù)去勢(shì)）仍作為絕經(jīng)前乳腺癌術(shù)后輔助治療和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人的治療手段之一，但越來(lái)越多的婦女采用藥物去勢(shì)代替手術(shù)去勢(shì)，而腎上腺切除和垂體切除，因手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)分泌治療新藥的發(fā)展，已基本不用。故現(xiàn)在的乳腺癌內(nèi)分泌治療，主要是指藥物治療。乳腺癌常用的內(nèi)分泌治療藥物有抗雌激素類(lèi)、孕激素、黃體生成素釋放激素類(lèi)似物（LH-RH類(lèi)似物）及芳香化酶抑制劑。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六0期乳腺癌綜合治療流程

第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六可手術(shù)乳腺癌綜合治療流程第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六特點(diǎn)內(nèi)分泌治療化療作用機(jī)制改變腫瘤內(nèi)環(huán)境來(lái)抑制其生長(zhǎng)阻斷腫瘤復(fù)制來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞對(duì)正常細(xì)胞影響對(duì)正常細(xì)胞影響小，副作用小對(duì)正常細(xì)胞有殺傷，副作用大起效時(shí)間2～8周起效，緩解期長(zhǎng)1～2周起效，緩解期短支持治療不需要升白、止吐等支持治療常需要升白、止吐等支持治療治療費(fèi)用較低一般較高第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六一可手術(shù)乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療

1．他莫昔芬2．藥物去勢(shì)3．芳香化酶抑制劑

4.孕酮類(lèi)藥物第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六他莫昔芬

輔助治療最常用的藥物是他莫昔芬（三苯氧胺)。用于治療各個(gè)期別的絕經(jīng)前、后乳腺癌。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗雌激素類(lèi)藥醫(yī)院用藥變化圖

第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六三苯氧胺在乳癌輔助治療中

應(yīng)用的基本共識(shí)

1.輔助內(nèi)分泌治療的決定因素為激素受體狀況，雌激素受體陽(yáng)性的效果最好；2.三苯氧胺合適的服藥時(shí)間為5年；3.三苯氧胺的療效與年齡關(guān)系不大；4.服用三苯氧胺能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生，但明顯增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)；5.雌激素受體陽(yáng)性患者化療后加用三苯氧胺比單用化療及單用三苯氧胺效果好。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物去勢(shì)

雖然一些臨床試驗(yàn)提示，對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性的高危復(fù)發(fā)病例，卵巢切除能提高生存率，但由于手術(shù)的副作用以及對(duì)患者心理的影響，故在國(guó)外，越來(lái)越多的患者選用藥物性卵巢去勢(shì)。常用的藥物是腦垂體黃體生成素釋放激素（LHRH）類(lèi)似物戈舍瑞林，相對(duì)于手術(shù)和化療而言，其療效較好且毒性較低。

試驗(yàn)提示對(duì)絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期病人，如果淋巴結(jié)陰性，特別是雌激素受體陰性或弱陽(yáng)性時(shí)，化療的療效較好。相反，如果淋巴結(jié)陰性，雌激素受體陽(yáng)性時(shí)，戈舍瑞林與加或不加化療的療效相似。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六LH-RH類(lèi)似物醫(yī)院用藥變化圖第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六芳香化酶抑制劑

三苯氧胺一直是乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的主要藥物。近年來(lái)，新一代芳香化酶抑制劑如來(lái)曲唑（弗?。┑冗M(jìn)入臨床對(duì)三苯氧胺的地位提出了挑戰(zhàn)。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六優(yōu)點(diǎn):

第三代芳香化酶抑制劑已經(jīng)在乳癌治療各個(gè)階段,顯示了比三苯氧胺有更高療效的優(yōu)勢(shì)在與三苯氧胺比較的一線解救治療中，來(lái)曲唑（弗隆）在有效率、臨床獲益率、疾病進(jìn)展、治療失敗時(shí)間及1年、2年生存等方面均顯示優(yōu)于三苯氧胺，即弗隆在一線治療中明顯優(yōu)于三苯氧胺；且對(duì)三苯氧胺失敗的患者有效；耐受性較三苯氧胺更好；有可能克服三苯氧胺耐藥。因此，F(xiàn)DA（美國(guó)食品與藥品管理局）批準(zhǔn)來(lái)曲唑（弗?。┯糜诮^經(jīng)后、雌激素陽(yáng)性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌患者的一線治療。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六芳香化酶抑制劑醫(yī)院用藥變化圖

第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六孕酮類(lèi)藥物臨床常用的孕激素主要有孕酮(MPA)和甲地孕酮(美可治、MA)。合成孕酮治療乳腺癌機(jī)制復(fù)雜,目前了解不多臨床效果:大多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)證明有效率稍?xún)?yōu)于TAM,在晚期乳腺癌有效率35%～45%,ER陽(yáng)性者71%;陰性為9%,絕經(jīng)時(shí)間愈長(zhǎng)病人效果愈好;絕經(jīng)前病人中只是ER強(qiáng)陽(yáng)性者有效。因此臨床一般只用于已去勢(shì)或自然絕經(jīng)病人。最初用TAM治療失敗病人有效26%,相反孕酮治療失敗后用TAM有效率只0～5%。對(duì)轉(zhuǎn)移部位效果依次為:軟組織、骨、內(nèi)臟。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六孕激素類(lèi)藥醫(yī)院用藥情況變化圖

第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六二轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療

晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療較為困難，治療的主要目的是緩解癥狀，延長(zhǎng)高質(zhì)量的生存期。由于內(nèi)分泌藥使用方便、療效確切且毒性小，故特別適合于晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。

第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)分泌藥物的應(yīng)用必須根據(jù)患者的月經(jīng)狀況選擇合適的內(nèi)分泌治療藥物。絕經(jīng)前患者可選用醋酸性瑞林（戈舍瑞林）和亮丙瑞林；絕經(jīng)后患者選用芳香化酶抑制劑弗?。欢鴮?duì)各種年齡的患者均可選用三苯氧胺和孕激素。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六未來(lái)發(fā)展內(nèi)分泌治療在早期乳腺癌術(shù)后輔助治療以及晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中的療效已經(jīng)得到了普遍肯定。合理使用內(nèi)分泌治療無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步提高治療效果，并減少副作用，提高患者生活質(zhì)量芳香化酶抑制劑是目前乳癌內(nèi)分泌治療研究最活躍的部分。隨著第三代芳香化酶抑制劑的研制開(kāi)發(fā)及深入應(yīng)用，三苯氧胺在乳癌內(nèi)分泌治療中的標(biāo)準(zhǔn)地位受到了挑戰(zhàn)，其中弗隆（來(lái)曲唑）的臨床研究最為系統(tǒng)，結(jié)論最為肯定，針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶二線解救治療的效果好于氨基導(dǎo)眠能及甲地孕酮；弗隆一線解救治療及術(shù)前新輔助治療的效果都明顯好于三苯氧胺。第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六盡管第三代芳香化酶抑制劑在乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療中的地位尚有待確立，但對(duì)于在服用三苯氧胺過(guò)程中出現(xiàn)副反應(yīng)而不能繼續(xù)使用三苯氧胺的絕經(jīng)后患者，對(duì)三苯氧胺治療有