第13章-睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

【定義和分類】

（一）定義

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4％或微醒覺(jué)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。(二）分類

根據(jù)睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為中樞型（CSAS),阻塞型（OSAS),混合型（MSAS）。中樞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力消失；阻塞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過(guò)程中前半部分為中樞型特點(diǎn)，后半部分為阻塞型特點(diǎn)。如圖2-13-1，三種類型中以阻塞型最常見(jiàn)，目前把阻塞型和混合型兩種類型統(tǒng)稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）?！玖餍胁W(xué)】

以O(shè)SAHS為例，在40歲以上人群中，美國(guó)患病率為2％-4%，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2％-3.9%，澳大利亞高達(dá)6.5%，日本約1.3%-4.2%，我國(guó)香港地區(qū)4.1%，上海市3.62%，長(zhǎng)春市為4.81％。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（centralsleepapneasyndrome,CSAS)單純CSAS較少見(jiàn)，一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，也有報(bào)道只有4%。通常可進(jìn)一步區(qū)分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥二大類?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征同時(shí)存在，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。神經(jīng)系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經(jīng)異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、肌病。部分充血性心力衰竭經(jīng)常出現(xiàn)稱為Cheyne-Stokes呼吸的中樞性呼吸暫停。其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)控的不穩(wěn)定性；③呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)

OSAHS占SAHS的大多數(shù)，有家庭聚集性和遺傳因素。多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥等常合并OSAHS。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān)，此外，還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

（一）白天臨床表現(xiàn)

1.嗜睡是最常見(jiàn)的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、瞌睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。2．頭暈乏力由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺(jué)次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。

3．精神行為異常注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。

4．頭痛常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見(jiàn)，不劇烈，可持續(xù)1-2小時(shí)，有時(shí)需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。

5．個(gè)性變化煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn)，可以出現(xiàn)抑郁癥。

6．性功能減退約有10％的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽(yáng)痿。

（二）夜間臨床表現(xiàn)

1．打鼾是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。

2．呼吸暫停75％的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，常常擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

3．憋醒呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐，或突然坐起，感覺(jué)心慌、胸悶或心前區(qū)不適。

4．多動(dòng)不安因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。

5．多汗出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。

6．夜尿部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿。

7．睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)等。

（三）全身器官損害的表現(xiàn)

OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1．高血壓病OSAHS患者高血壓的發(fā)生率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。4．輔助通氣治療對(duì)嚴(yán)重患者，應(yīng)用機(jī)械通氣可增強(qiáng)自主呼吸，可選用無(wú)創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

1.一般治療

(1)減肥：包括飲食控制、藥物或手術(shù)。

(2)睡眠體位改變：側(cè)位睡眠，抬高床頭。

(3)戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。2.藥物治療療效不肯定，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮2Omg,3次/日）、普羅替林（1Omg,3次/日）等治療。莫達(dá)非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，應(yīng)用于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者，有一定的療效。如有變應(yīng)性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。

3．器械治療

(1)經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nasal-continuouspositiveairwaypressure,CPAP):治療是治療中重度OSAHS患者的首選方法，采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，特別是通過(guò)機(jī)械壓力使上氣道暢通，同時(shí)通過(guò)刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力，從而防止睡眠時(shí)上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾、改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。

適應(yīng)證：①AHI≥15次/小時(shí)的患者；②AHI<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；④不能耐受其他方法治療者。

不良反應(yīng)：口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過(guò)敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。

禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。

（2）雙水平氣道內(nèi)正壓（bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP）治療：使用鼻（面）罩呼吸機(jī)時(shí)，在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時(shí)，送氣壓力較高，而自然呼氣時(shí)，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開(kāi)放，又更符合呼吸生理過(guò)程，增加了治療依從性，適用于CPAP壓力需求較高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。

（3）自動(dòng)調(diào)壓智能（Auto-CPAP）呼吸機(jī)治療：根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機(jī)送氣壓力隨時(shí)變化。療效和耐受性可能優(yōu)于CPAP治療，但價(jià)格貴，難以普及。呼吸機(jī)壓力調(diào)定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時(shí)相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效治療壓力也隨時(shí)變化。因此在進(jìn)行CPAP治療前，應(yīng)在醫(yī)院先行壓力檢測(cè)（pressuretitration）試驗(yàn)，選出并設(shè)定最佳治療壓力后在家中長(zhǎng)期治療，并定期復(fù)診，再根據(jù)病情變化調(diào)整送氣壓力。一般來(lái)說(shuō)，使用CPAP治療，壓力設(shè)置在6-11cmH2O范圍，可滿足大多數(shù)OSAHS患者的治療需要。

(4)口腔矯治器（oralappliance,OA）治療：下領(lǐng)前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過(guò)前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、溫和、費(fèi)用低。適應(yīng)證：①單純性鼾癥；②輕、中度OSAHS患者；③不能耐受其他治療方法者。有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。

4．手術(shù)治療

（1）鼻手術(shù)：對(duì)鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應(yīng)地采用鼻中膈矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、鼻甲切除術(shù)等。

（2）腭垂軟腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)：是目前最常用的手術(shù)方法。適用于口咽部狹窄的患者，如軟腭過(guò)低、松弛，腭垂粗長(zhǎng)及扁桃體肥大者。并發(fā)癥有術(shù)后出血、鼻腔反流、感染等，短期療效尚好，手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(jiàn)（5O%-70%）。值得注意的是，術(shù)后鼾聲消失并不意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善，無(wú)鼾聲的呼吸暫停更危險(xiǎn)，會(huì)延誤進(jìn)一步的治療。因此術(shù)后仍應(yīng)隨訪和監(jiān)測(cè)患者。手術(shù)時(shí)必須行有效的呼吸支持，避免發(fā)生窒息。

（3）激光輔助咽成形術(shù)：利用激光進(jìn)行咽部成形術(shù)，局部麻醉，可以門診進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，療效和適應(yīng)證同UPPP。（4）低溫射頻消融術(shù)：是一種軟組織射頻微創(chuàng)手術(shù)，利用射頻能量使目標(biāo)組織容積縮小和順應(yīng)性降低。具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小，能重復(fù)治療、患者易接受、可在門診進(jìn)行等特點(diǎn)，適應(yīng)于單純性