主動脈夾層診治規(guī)范詳解

（優(yōu)選）主動脈夾層診治規(guī)范課件本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層（aorticdissection,AD）定義：胸主動脈腔內高速、高壓血流從動脈內膜撕裂處進入主動脈壁內，使主動脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴張膨出而形成夾層動脈瘤。本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期日\8點42分病因學高血壓和動脈粥樣硬化特發(fā)性主動脈中層退性性變遺傳性疾病：

馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征

先天性主動脈畸形先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄

創(chuàng)傷

主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷等主動脈壁的炎癥反應和醫(yī)源性感染

本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期日\8點42分分型Debakey分型I型，夾層動脈瘤起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型，夾層動脈瘤局限于升主動脈；III型，夾層動脈瘤起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱為IIIBStanford分型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；

夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。

本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期日\8點42分分類Ⅰ類：典型的主動脈夾層，有內破裂撕脫的內膜片將主動脈分為真假兩腔Ⅱ類：主動脈中膜變性，有內膜下血腫形成或內膜下出血

Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動脈附壁斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍

Ⅴ類：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性的主動脈夾層

本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期日\8點42分分期急性期：AD發(fā)病在3天之內亞急性期：發(fā)病在3天至2個月慢性期：發(fā)病時間超過2個月本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層的急診初步診斷1.胸痛：胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠端發(fā)展，甚至至腹、股部2.高血壓：DTA最常見的體征在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓3.主動脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別4.壓迫癥狀：喉返神經(jīng)壓迫導致聲音嘶啞；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層的確定性診斷確定是否有AD主動脈夾層動脈粥樣硬化性動脈瘤主動脈直徑輕度擴張明顯擴張主動脈壁厚度正常(壁內血腫者顯著增厚）顯著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓僅見于假腔內管腔內血流速度減慢僅見于假腔內管腔內主動脈雙管征存在不存在本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別真腔假腔口徑常小于假腔常大于真腔搏動時相收縮期擴張收縮期壓縮血流方向收縮期正向血流收縮期正向血流減少或逆向血流位置常位于主動脈弓內圈常位于主動脈弓外圈血流速度多數(shù)正常常減慢附壁血栓少見多見本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層發(fā)病率國內目前尚無確切統(tǒng)計，但呈明顯上升趨勢男性多于女性本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期日\8點42分疾病轉歸發(fā)病急劇、病情兇險StanfordA型患者2/3在急性期內死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅10%-15%，大多死于瘤體破裂本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層影像學檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CTMRA(磁共振血管造影)DSA血管造影-金標準,由于有創(chuàng)且費用高不首選血管內超聲(選擇性),了解夾層破口彩色多普勒超聲(選擇性),方便,對腔內手術指導價值小本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層影像學檢查主動脈Duplex彩超：包括TTE和TEE可定位內膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況無創(chuàng)、簡便、可反復檢查；術后隨訪常用主動脈MRA

任意角度顯示病變，顯示真、假腔及夾層累及范圍無創(chuàng)；新一代MRA可幫助術前測定本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層影像學檢查主動脈CTA：是目前最常用的術前影像評估方法，以之測量夾層破口的位置、瘤頸長度、直徑無創(chuàng)，顯示DTA的三維圖像主動脈DSA：診斷DTA的金標準尤以新一代自動三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小、位置由上述各項檢查難以企及的效果。本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層的治療內科保守治療開胸人工血管置換術帶膜支架腔內隔絕術本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期日\8點42分內科保守治療方法:

藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜

對于及時發(fā)現(xiàn)的患者，在確定最佳治療方案之前，需采用保守治療，以穩(wěn)定病情缺點:

A:瘤腔血栓形成和主動脈的穩(wěn)定性不能被預知

B:破裂的高危險性或疾病進展本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期日\8點42分開胸人工血管置換術方法:

胸部切開術和人工血管植入修復動脈瘤

適應癥：急性期或慢性期StanfordA型夾層動脈瘤缺點:

a.許多病人是禁忌的b.手術時間長達4小時

c.胸部明顯切口d.30-90分鐘主動脈阻斷(截癱并發(fā)癥)

e.動脈瘤打開，人工血管縫入，主動脈將人工血管包裹并縫合主動脈f.ICU住1-2天，住院7-14天，完全康復需4-6周本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期日\8點42分本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期日\8點42分帶膜支架腔內隔絕術(EVR)方法:

自膨式支架植入血管腔內隔絕動脈瘤并提供血流通道優(yōu)點:

創(chuàng)口最小化-微創(chuàng)明顯降低死亡率比開腹手術時間短減少住院天數(shù)術后康復快減少全麻時間無需主動脈阻斷無傳統(tǒng)手術引起的疼痛本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期日\8點42分EVR適應癥腔內隔絕術要求動脈瘤有適當長度和強度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動脈段無重要的分支。因此，根據(jù)胸主動脈夾層動脈瘤的Stanford分型，慢性期B型胸主動脈夾層動脈瘤只要瘤頸長度大于1.5cm，即完全適合腔內隔絕術治療腔內隔絕術治療急性期及亞急性期StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤，近期效果良好，但因病例數(shù)較小，與慢性期的治療效果尚缺乏大樣本的對比研究。

本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期日\8點42分EVR適應癥StanfordA型胸主動脈夾層動脈瘤的腔內隔絕術治療，A型胸主動脈夾層動脈瘤除了在急性期破裂率高外，還可因心包填塞、主動脈瓣返流、心律失常等并發(fā)癥導致患者死亡，一般主張急性期行升主動脈置換術

近期腔內隔絕術向這一領域的拓展可分為兩個方向：一是用于治療夾層內膜破口在降主動脈的逆行撕裂至升主動脈和主動脈弓的A型胸主動脈夾層動脈瘤，治療方法同B型

二是在開胸行主動脈弓置換術治療累及降主動脈的A型胸主動脈夾層動脈瘤時，經(jīng)主動脈弓的遠端切口向降主動脈內植入腔內移植物，以增強主動脈弓置換術的效果，類似于傳統(tǒng)手術中的象鼻技術

本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期日\8點42分EVR禁忌癥胸主動脈夾層動脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內隔絕術治療如：StanfordA型，因夾層累及頭臂干、左頸總、左鎖骨下開口，腔內隔絕術中如遮蔽這些重要分支，將導致頭頸及上肢缺血。導入通路病變使腔內隔絕術難以完成如：髂動脈硬化閉塞或嚴重扭曲，降主動脈扭曲，導絲、導管不能通過。有嚴重并存病如：嚴重凝血功能障礙可增加術后出血的危險，嚴重腎功能障礙者因術中使用大量造影劑會進一步損害腎功能也不適合手術。并存惡性腫瘤或其他疾病預期壽命不超過1年者。本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期日\8點42分AD腔內隔絕術前影響學評估測量示意圖：D1–近端瘤頸直徑D2–最大動脈瘤直徑D3–遠端瘤頸直徑（D1和D3在25mm-36mm之間）L1–大彎側瘤頸長度（L1最小值=2cm）L2–小彎側瘤頸長度L3–動脈瘤長度L4–遠端瘤頸長度(至腹腔干近端)（L4最小值=2cm）本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期日\8點42分腔內移植物的選擇要求：

1.足夠周向支撐力，以保證移植物與主動脈之間緊密貼合

2.移植物有良好的縱向柔順性，保證移植物釋放后能夠適應主動脈弓的彎曲度而不損傷主動脈內膜本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期日\8點42分胸主動脈腔內隔絕術示意圖

本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期日\8點42分MinimallyInvasiveTherapy本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期日\8點42分DeliverySystemInsertion&

StentGraftPositioningAdvancethesystemoverguidewiretothetargetlandingzoneVerifyorientationandplacement本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期日\8點42分InitialDeploymentDeployRemaining

StentGraftRemoveDeliverySystem本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期日\8點42分困難胸主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術操作技巧

瘤頸長度小于1.5cm的胸主動脈夾層動脈瘤

可將腔內移植物近端放置于左頸總動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，封閉左鎖骨下動脈。為避免相關并發(fā)癥，應對特別是左椎動脈為優(yōu)勢動脈且Willis環(huán)不完整的病人，分期或同期行左椎動脈或左鎖骨下動脈與左頸總動脈旁路術并結扎左鎖骨下動脈近心端，然后行腔內隔絕術。

本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期日\8點42分瘤頸長度小于1.5cm的AD

具體方法有兩種：

（1）在全麻后先行左椎動脈與左頸總動脈旁路重建術，然后行主動脈夾層腔內隔絕術，術中移植物可安全地超過左鎖骨下動脈開口，既可穩(wěn)妥固定又消除了封閉左鎖骨下動脈所可能引起的左椎動脈缺血綜合征；（2）先行主動脈夾層腔內隔絕術，移植物近端遮蔽左鎖骨下動脈開口，然后在同次麻醉下行左頸總動脈與左椎動脈旁路術，亦可先行腔內隔絕術，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否行左頸總動脈與左椎動脈旁路術，其理論根據(jù)為結扎左鎖骨下動脈后左上肢的壞死率只有15%。

本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期日\8點42分困難胸主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術操作技巧破口位于無名干及左頸總之間的AD

可與腔內隔絕術分期或一期行右頸總動脈到左頸總動脈和左鎖骨下動脈序列旁路術并結扎左頸總動脈和左鎖骨下動脈的近心端。2000年美國的Dorros報道了使用穿過室間隔的牽張導絲技術完成了此類AD的腔內隔絕術，手術效果良好。本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期日\8點42分困難胸主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術操作技巧導入動脈狹窄的患者，可采用以下方法：

（1）先用球囊進行擴張，以檢測狹窄的可擴張性，并為其后安全導入導絲和導管開辟通路；（2）在下腹部作斜切口，經(jīng)腹膜外徑路顯露髂總動脈，經(jīng)髂總動脈導入導絲和導管。

本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期日\8點42分困難胸主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術操作技巧夾層遠端裂口的處理：部分胸主動脈夾層動脈瘤患者，不僅有近端的夾層裂口，還有遠端的夾層裂口，此類患者術后再次造影時常發(fā)現(xiàn)假腔造影劑濃度下降，而不是完全消失。在腔內隔絕術中，對這種情況，目前有兩種觀點：一種認為假腔內血流來自主動脈遠端的逆行血流，血流量大大減少，可不用處理而形成血栓后自閉；另一種觀點認為，遠端裂口不處理仍有導致夾層破裂的可能，因此需在遠端放置另一移植物封閉遠端夾層裂口，但夾層遠端裂口常累及腹腔干、系膜上、腎動脈等重要分支，行腔內隔絕術難度較大。

本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期日\8點42分夾層遠端裂口的處理總而言之，在腔內隔絕術中，對于遠端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離，血流量大小及其與重要臟器分支血管的關系。本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期日\8點42分內臟動脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學上表現(xiàn)為假腔供血的內臟或下肢動脈有以下幾種機制：（1）真腔雖被壓扁，但內臟動脈仍由真腔供血。（2）內臟動脈由真假腔同時供血。（3）內臟動脈完全由假腔供血。本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期日\8點42分真腔供血在夾層形成過程中由于夾層遠端是真腔或有小的出口，因此假腔內的壓力常高于真腔內的壓力，在影像上表現(xiàn)為假腔大而真腔細小，在夾層隔膜分離到內臟動脈開口時，內臟動脈的內膜并未隨之撕裂，而是被夾層隔膜壓向一側，這種原本即由真腔供血的內臟動脈在封閉夾層近端裂口后真腔的血流只會增加

本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期日\8點42分真假腔同時供血在夾層假腔發(fā)展至內臟動脈開口時，內臟動脈的內膜被部分撕裂，形成一個遠端裂口（夾層的出口），假腔血流經(jīng)此進入下肢或內臟動脈的真腔，但內臟動脈的內膜并未完全斷裂，即夾層的真腔仍然與內臟動脈相通，但在假腔壓力高的情況下，可能主要由假腔供血，在夾層近端裂口封閉后，真腔壓力增高，內臟動脈可恢復由真腔供血，但此時原來的夾層出口可變入口，雖然不影響內臟動脈的血供，但會使夾層遠端在術后不能完全血栓機化

本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期日\8點42分假腔供血在夾層發(fā)展過程中，內臟動脈的內膜隨夾層隔膜從其開口處完全撕裂，這種情況下在腔內隔絕術后發(fā)生內臟動脈缺血的可能性也不大，因為此時必然存在夾層的遠端裂口，在夾層近端裂口被封閉后，真腔血流可經(jīng)夾層遠端裂口進入夾層假腔遠端，仍可保持內臟動脈的血供

本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期日\8點42分主動脈夾層腔內隔絕術后再發(fā)夾層

在主動脈夾層的腔內治療中，由于夾層的近端裂口多位于主動脈夾部，即主動脈弓-降交界的地方，此處主動脈本身有一個角度較大的生理彎曲，植入其腔內的金屬支架在主動脈的脈動中必然對其內膜產(chǎn)生機械損傷，而且已經(jīng)有作者觀察到在植入支架一段時間后，支架對主動脈有一個塑型作用。目前沒有充足的理由證